CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA PIEL

El reconocimiento de las lesiones básicas es un elemento imprescindible para la realización del diagnóstico de una enfermedad de la piel. Angiomas Se definen como angiomas las hiperplasias de los vasos dermohipodérmicos consecutivas a angiectasias, multiplicación de los vasos o proliferación de células angioblásticas con neoformaciomes vasculares más o menos diferenciadas. También se demominan hemagiomas. El angioma arácneo o aracniforme es una forma de telangiectasia caracterizada por un punto rojo central, elevado, con el tamaño de una cabeza de alfiler, a partir del cual irradian pequeños vasos sanguíneos. Estas lesiones se localizan preferentemente en la cara, antebrazos y manos y son sumamente frecuentes- Se deben a pequeñas anastomosis arteriovenosas o a mínimos aneurismas arteriales. Pueden surgir por brotes eruptivos múltiples recibiendo entonces el nombre de estrellas vasculares. En algunos casos, las lesiones se resuelven espontáneamente. El tratamiento con láser las erradica completamente. La cicatriz es una porción de tejido fibroso avascular, pálido, retraído y duro que se observa tras la fase precoz de reparación de los tejidos en la que es rojizo y suave. La cicatriz depende del traumatismo causal o del procedimiento quirúrgico. Las cicatrices se clasifican como cicatrices simples o extensas. En ambos casos, pueden ser lisas, deprimidas, contraídas o retraídas. Erosión: Gradual destrucción por desgaste de la superficie de la piel como consecuencia de un proceso inflamatorio, lesiones u otros efectos. Las erosiones se observan a menudo después del desprendimiento de una costra y de la rotura de una ampolla intraepidérmica. No dejan cicatriz dado que la epidermis se reconstruye a partir de la capa basal. Costra: Una costra negra o pardusca que resulta de la gangrena del tejido subcutáneo por efecto de una quemadura, de la aplicación de una sustancia cáustica o de una trombosis. Se observa también en algunas rickettiosis. Excoriación:Pérdida de epidermis, con la dermis expuesta, de puede tener distintas formas, generalmente como consecuencia de un traumatismo superficial (abrasiones, arañazos, etc). HEMANGIOMA CAPILAR Los hemangiomas son dilataciones de los capilares subcutáneos, cuyo color disminuye con la vitropresión. Son bastante frecuentes, distinguiendose varios tipos: Nevus flammeus del recién nacido: se cree que son proliferaciones hamartomosas de las células endoteliales capilares. Es muy frecuente apareciendo en la frente. raíz nasal, párpados y labio superior. Disminuye progresivamente y casi siempre desaparece en el primer año.   Mácula: Pequeña mancha, de menos de 1 cm de diámetro, no palpable, circunscrita, de color marrón, rojo, púrpura o bronce. Cuando se presiona con un portaobjetos de vidrio, no cambia de color. Suelen estar constituidas por depósitos de melanina. Algunos ejemplos de enfermedades o condiciones de la piel que se presentan con máculas son:

• pecas
• lunares planos
• sarampión
• rubeóla

NODULOS Los nodulos son elementos sólidos, circunscritos, prominentes, de tamaño variable que ocupan la hipodermis o el límite dermoepidérmico. Dependiendo de los componentes anatómicos afectados, los nódulos se clasifican en 5 tipos:

• epidérmicos
• epidérmico-dérmicos
• dérmicos
• dermosubdérmicos
• subcutáneos

Los nódulos pueden ser de evolución aguda como los que se presentan en el eritema nudoso y algunas vasculitis alérgicas, subaguda y crónica. Algunas veces los nódulos se denominan tubérculos o fimas. Cuando son producidos por la sífilis se denominan gomas. PETEQUIAS Las petequias son pequeñas manchas de color rojo púrpura de un diamétro inferior a 0.5 cm debidas a la extravasación puntual de sangre. No desaparecen al presionar con el dedo. Se encuentran petequias en alguna enfermedades como la leucemia, rubeola, fiebre manchada de las Montañas Rocosas y en la púrpura trombocitopénica El término «púrpura» se refiere a lesiones causadas por sangre extravasada. Incluye a las petequias (manchas o puntos purpúricos que se observan a menudo en estados trombocitopénicos), las equimosis de tamaño mucho mayor que representan hemorragias de una cierta entidad y las sugilaciones que son marcas o cardenales azulados o negros La aplicación de presión sobre la lesión mediante un vidrio (diascopìa) no cambia el color la misma, a diferencia de los que ocurre en el eritema en el que la coloración se debe a una vasodilatación capilar Algunas enfermedades que pueden causar púrpura son:

• escorbuto
• trombocitopenia
• reacciones adversas a algunas medicaciones
• Enfermedades inmunológicas (púrpura inmune trombocitopénica)

Queloide: Tumor conjuntivo, benigno que no debe confundirse con las cicatrices hipertróficas. En una cicatriz normal, los fibroblastos forman un puente entre los labios d ela herida y permiten que el epitelio crezca sobre ellos. En los queloides, se produce una proliferación desproporcionada de los fibroblastos ocasionado masas de tejigo colagenoso que se extiende más allá de los límites de la herida.

Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis, mayores que las vesículas, de contenido seroso o hemorrágico, pero que puede ser ocasionalmente de pus. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis, de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana. Se clasifican como: ampollas subcórneas: el techo es la capa córnea y el suelo el cuerpo mucoso ampollas intermalpighianas: se producen por lesión de los filamentos de unión que ocasiona acantolisis (fisuras entre los distintos planos del cuerpo mucoso) ampollas subepidérmicas: el techo es la epidermis totalmente despegada y el suelo la dermis superficial

Enfermedades de la piel que se pueden presentar con ampollas: candidiasis congelación dermatitis cercaria dermatitis herpetiforme dermatitis de contacto eccema epidermolisis bullosa erisipela fascitis necrotizante herpes genital impétigo incontinentia pigmenti leishmaniasis pénfigo porfiria psoriasis quemaduras tiña

Enfermedades sistémicas que pueden ocasionar ampollas en la piel: celulitis granulomatosis de Wegener síndrome de Stevens-Johnson varicela

Atrofia cutánea es el estado en el que se hallan disminuidos en número o volumen todos o alguno de los elementos constitutivos de la piel, en especial el tejido elástico de la dermis. Se evidencia por una disminución del espesor y consistencia del tegumento Las atrofias cutáneas se clasifican en: Atrofias congénitas: totales o parciales Atrofias adquiridas: no inflamatorias o inflamatorias Algunas enfermedades en las que se observa atrofia congénita de la piel (hipoplasia generalizada o aplasias parciales son:

Acrogeria de Gottron Gerodermia infantil de Variot y Cailleau Poiquililodermia tipo Gahlen Síndrome de Barsy-Moens-Dierx Síndrome de Berlin Síndrome de Bloom Síndrome de Christ-Siemens Sindrome de Cockayne Síndrome de Hellweg-Larssen Síndrome de Hutchinson-Gilford Síndrome de Mendes da Costa-Van der Valk Síndrome de Zinser-Cole-Engman Algunas atrofias adquiridas son Atrofia senil Atrofia caquéxica Atrofodermias profesionales Hemiatrofia facial progresiva Lipodistrofia de Barraquer-Simmonds Liodermia neurítica Panatrofia de Gowers

  Costra: Capa exterior dura, solidificada formada por un exudado seco, de restos de sangre, pus o suero frecuente en procesos dermatológicos y en la fase final de la curación de quemaduras y lesiones; postilla. Algunas enfermedades en las que se observan costras son:

• Impétigo
• Seborrea
• Favo
• Quemaduras

El eritema es un enrojecimiento de la piel, circunscrito o difuso, ordinariamente temporal, que desaparece bajo la presión. Se debe a la dilatación activa o pasiva de los vasos y puede ir acompañado de una exudación serosa o de infiltrados celulares que finalizan en fenómenos papulados o hemorrágicos. Casi siempre, el eritema va seguido de desescamación. Se clasifican de la forma siguiente en activos, por congestión arterial, con hiperemia y calor al tacto y pasivos, de color violáceo, con disminución de la temperatura local debida al estasis venoso. A su vez, los eritemas activos se clasifican según sus dimensiones y aspecto en: eritemas difusos o en sábana Eritema en grandes placas Eritemas de pequeñas manchas Eritema anulares

Los eritemas activos pueden ser producidos por agentes físicos o químicos, medicamentos, influencias psíquicas, cambios endocrinológicos y procesos metabólicos. Algunas enfermedades bacterianas y víricas producen eritemas en grandes placas o de manchas pequeñas. Entre los eritemas pasivos se incluyen la acrocianosis, eritrocianosis, livedo anular, eritromelalgia de Weir-Mitchell, acrodinia, enfermedad de Raynaud y cutis marmorata

Escamas: Láminas constituídas por células córneas, de grosor variable, fácilmente exfoliables. Las escamas pueden ser pulverulentas, furfuráceas o pitiriásicas o en grandes láminas Las escamas se encuentran presenten en las enfermedades eritematoescamosas:

• psoriasis
• pitiriasis rosada
• eczemátides

  ESTRELLAS VASCULARES Son brotes eruptivos de angiomas vasculares que aparecen acompañando algunas enfermedades como las cirrosis hepáticas alcoholica. Tambien son bastante frecuentes alrededor de los ojos durante el embarazo y después de un tratamiento con corticoides.   Fisura. Falla o rotura lineal de la epidermis alcanzado la parte superior de la dermis, no demasiado profunda y ni demasiado larga. Se observan con frecuencia en algunas zonas como labios y áreas retroauricular y en partes hiperqueratóticas donde la epidermis gruesa y seca ha perdido parte de su elasticidad (palmas de las manos, dedos, pies) Estas grietas suelen ser bastante dolorosas Liquenificación: Engrosamiento y endurecimiento de la piel, con frecuencia como resultado de la irritación producida por el rascado repetido de una lesión pruriginosa. Se clasifica como circunscrita o difusa. Al principio se observan pequeñas facetas acompañadas de escamas blanquecinas y excoriaciones. Después proliferan las papilas dérmicas formando un cuadriculado característico. Las zonas afectadas pueden hacerse verrugosas o papilomatosas La liquenificación circunscrita es más frecuente en el sexo femenino y se caracteriza por placas ovaladas o irregulares con bordes difusos. Puede alcanzar un gran tamaño En la liquenificación difusa, la piel muy seca toma un aspecto reticulado con exageración de los pliegues, pigmentándose con el tiempo La liquenificación puede ocurrir en las enfermedades que cursan con prurito como

• tinea corporis
• eccema
• liquenificación nodular de Pautrier

Lesión plana, de más de 1 cm de diámetro, no palpable, de forma irregular debida a pigmentación, alteración, defecto o imperfección de la piel. Las manchas se clasifican en vasculares y pigmentarias Las manchas vasculares son eritemas activos (de color más o menos rojo) o pasivos (cianosis, livedo reticular). Las manchas hemorrágicas se llaman petequias cuando son de tamaño pequeño y equimosis cuando son más grandes. Las manchas teleangectásicas están formadas por capilares permanentemente dilatados Las manchas pigmentarias pueden ser hipercrómicas (debido a un exceso de melanina) o hipocrómicas. También se dividen en circunscritas o difusas. En ocasiones ambas tipos de manchas pueden coexistir (leucomelanodermia).

La hemosiderina y otros pigmentos orgánicos ocasionan otras discromías Algunas enfermedades que cursan con manchas son: Cloasma Enfermedad de Addison Enfermedad de Fabry Eritroderma Escleroderma Esclerosis tuberosa Incontinentia pìgmentaria Neurofibromatosis Nevo Púrpura Rosácea Síndrome de McCune-Albright Vitiligo

Lesión cutánea elevada, sólida, pequeña, de menos de 1 cm de diámetro, superficial, interesando sólo la epidermis y la dermis superficial. Se distinguen cuatro tipos: epidérmicas: hipertrofia de la epidermis afectando muy poco a la dermis como las verrugas planas juveniles dérmicas: las pápulas dermicas pueden ser edematosas o infiltradas. Las primeras se disponen en placas, a veces muy extensas y confluentes y suelen ir acompañadas de intenso prurito. Las pápulas infiltradas son duras y bien delimitadas mixtas; el engrosamiento se debe a un edema del cuerpo papilar o a un infiltrado en la dermis superficial Foliculares: se desarrollan en los poros foliculares y constituyen pequeñas elevaciones centradas por un pelo.

Algunas enfermedades en las que las pápulas se manifiestan o son características son acné juvenil liquen plano queratosis pilar simple Sífilis secundaria Urticaria Verrugas

  Placa: Lesión elevada y plana, firme y rugosa, de más de 1 cm de diámetro que puede deberse a la confluencia de varias pápulas pequeñas. Las placas estan compuestas de componentes epidérmicos, inducidos por un rascado crónico, inflamación granulomatosa o células neoplásicas. Las placas con bordes bien circunscritos tienen un mayor componente epidérmico, mientras que las que son difusas tienen un mayor componente démico Algunas enfermedades en las que se desarrollan placas son:

• psoriasis
• lupus vulgar

Las pústulas son cavidades llenas de pus en el que se observan polinucleares neutrófilos y, con frecuencia, gérmenes microbianos. Suele estar rodeadas de una aréola rojiza inflamatorioa. Al romperse y desecarse se forman costras espesas que al desprenderse dejan una úlcera. Se dividen en pústulas foliculares y no foliculares. Las pústulas foliculares se desarrollan en la epidermis y suelen ser producidas por estafilococos. Son de tamaño pequeño, hemisesféricas, con la superficie abombada y tensa, llenas de un pus amarillento y centradas por un pelo que emerge de su vértice Las pústulas no foliculares son menos frecuentes. En la mayor parte de los casos se atribuye a una infección por estafilocos a través de los poros sudoríparos

Algunas de las enfermedades que producen pústulas son: Acné juvenil Acné conglobata Foliculitis Muermo Diferia cutánea

Los quistes con tumores benignos en forma de saco, que se producen en las capas profundas de la piel, llenos de un material semi-sólido pardo que a veces exuda hacia la superficie de la piel Se clasifican como:

• Quistes epidérmicos: son tumores subcútaneos, redondeados, globosos, firmes y de desarrollo lento. Pueden alcanzar varios cm de diámetro
• Quistes foliculares o quistes sebáceos: se localizan preferentemente en el cuero cabelludo. Contienen un material blanco-amarillento de olor rancio
• Sebocistomatosis: son quistes múltiples, localizados fundamentalmente en el tronco. En una condición de carácter autosómico dominante
• Quistes dermoides: localizados en la cabeza y cuello, son congénitos en un 40% de los casos y los restantes aparecen en los 5 primeros años.
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Después de haber identificado el tipo de lesión, es necesario considerar su forma, su disposición unas en relación con las otras, el patrón de su distribución y su extensión. La determinación de estos factores se aplican tanto a lesiones individuales como a lesiones agrupadas. Todos estos parámetros ayudan a establecer el diagnóstico.

Las linealidad de las lesiones indica a menudo una causa exógena.

En la mayor parte de los eritemas agudos asociados a una inflamación, las lesiones tienen formas ovalada o redonda.

Las lesiones iridoformes (o en ojo de buey) consisten en una mácula o pápula eritematosa con un centro más oscuro, papular o vesicular. Son características del eritema multiforme

Las pápulas, ronchas, nódulos y ampollas se pueden mostrar en grupos que no tienen un gran valor diagnóstico a menos que se ajusten a patrones determinados.

La disposición de las vesículas en racimos es tan característica del herpes que recibe el nombre de herpetiforme. Cuando se forman bandas de vesículas, estas reciben el nombre de zosteriforme.

Las lesiones lineales a menudo indican una causa externa. Por ejemplo, unas vesìculas en las piernas con una disposición lineal pueden sugerir un contacto con un alergeno o irritante con las ortigas.

Los nódulos pueden adoptar una disposición lineal si se producen siguiendo el curso de una vena en una tromboflebitis superficial o siguiendo una arteria en la poliarteritis nudosa. Las micosis profundas (como la coccidiomiocosos) producen nódulos granulomatosos que se disponen siguiedo el curso de los vasos linfáticos. En el herpes zoster, las vesículas pueden disponerse linealmente siguiendo el curso de un dermatoma. En ocasiones, los nevos epidérmicos pueden seguir las líneas de Blaschko, qun no siguen los nervios o los vasos.

En el caso de escleroderma, las bandas de induración pueden disponerse linealmente formando la lesión denominada «coup de sabre» que se extiende en la frente.

Una lesión anular puede ser el resultado de un proceso patológico en el que la lesión se extiende perifericamente sin afectar al centro.

Las lesiones pueden ser circulares, numulares (con forma de moneda) o discoides, como ocurren en el eccema y el lupus eritematoso, respectivamente

Las lesiones anulares pueden ser maculares o ligeramente elevadas como en el caso de eritema, erupciones inducidas por fármacos, micosis fungoides o lupus eritematoso. En la psoriasis, las pápulas a menudo siguen una disposición anular, policíclica o arciforme.

La disposición serpigiforme de las lesiones es característica de las pápulas y nódulos de la sífilis y del lupus vulgar.

Un tipo importante de lesión anular es la iridoforme o en ojo de buey. Consiste en una mácula o pápula anular con un centro vesicular o papular de color más oscuro. Es tipo de lesión es caracteristico del eritema multiforme.

Tanto las máculas como las pápulas, los nódulos y las vesículas pueden aparecer en grupos de distinto aspecto y tamaño. Estas agrupaciones tienen poco valor diagnóstico excepto en algunos casos en los que adoptan un patrón determinado.

Así, por ejemplo, se observan lesiones agrupadas en forma de racimos tan característicos en los herpes que reciben el nombre de agrupaciones herpetiformes. De igual forma, el término corimbiforme se aplica a ciertas lesiones que se agrupan en torno a una lesión principal asemejandose a un ramo de flores.

Las lesiones del herpes simple y del herpes zoster forman unas agrupaciones en racimos tan característicos que reciben el nombre de herpetiforme o zosteriforme, respectivamente.

Los desórdenes de la piel se pueden clasificar como

• localizados
• regionales
• generalizados

Se habla de un desórden total cuando afecta además a los órganos accesorios (uñas y cabellos)

Las lesiones del herpes simple y del herpes zoster forman unas agrupaciones en racimos tan característicos que reciben el nombre de herpetiforme o zosteriforme.

Cuando una erupción se produce de una forma bilateral y simétrica, a menudo se debe a una causa interna o sistémica. Sin embargo, en muchos casos se desconocen las razones de la localización de las lesiones.

Las áreas expuestas a las inclemencias del tiempo pueden ser más sensibles a las enfermedades que dependen de los melanocitos, mientras que en otros casos, los pequeños traumas repetidos en algunas áreas de la piel favorecen la aparición de las lesiones como en la psoriasis y el vitiligo.

Las áreas húmedas y templadas (ingles, zonas genitales, axilas, etc) son los lugares predilectos de las moniliasis. Los herpes se muestran en los dermatomas ya que los virus se mueven a lo largo de los nervios sensoriales.