EJERCICIO CLÍNICO QUINTO AÑO…….

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino  de 18 años de edad, diestro, con antecedentes personales patológicos importantes de asma bronquial controlada y tratada y trastorno por déficit de atención, tratado con metilfenidato, que fue hallado en un baño de un gimnasio con dificultad para movilizar brazo y pierna izquierdas e incontinencia urinaria, después de hacer ejercicios y levantar pesas. Al llegar al servicio de emergencia del hospital, obedecía órdenes, con hemiparesia izquierda. Se quejaba de dolor de cabeza intenso. Los primeros estudios de laboratorio revelaron una cifra de plaquetas y pruebas de coagulación normales y el análisis toxicológico resultó negativo.

La tomografía computadorizada de la cabeza sin medio de contraste, urgente, reveló una hemorragia intracraneal en la región frontal derecha (Figura 1)

y una angiotomografía computarizada (CTA) del cerebro (Figura 2) reveló una malformación arteriovenosa (MAV).

Poco después que el paciente fue llevado a urgencias, se puso más letárgico y presentó episodios de bradicardia de hasta 30 latidos por minuto y sin hipertensión concomitante. Presenta convulsion tónico clónica generalizada.

Figura 1 TC de la cabeza sin medio de contraste que muestra una hemorragia aguda en el lóbulo frontal derecho con edema vasógeno concomitante (flecha azul) y desplazamiento de la línea media de la derecha hacia la izquierda. El borramiento de los surcos indica edema cerebral difuso.

Figura 2. Angiotomografía computadorizada de la circulación intracraneal que demuestra una maraña prominente de vasos situados en la superficie interna de la hemorragia frontal derecha, lo que indica una malformación arteriovenosa.

Entre los antecedentes sociales destaca el tabaquismo de cigarrillos. No hay ningún antecedente familiar de malformaciones vasculares o de hemorragia subaracnoidea.

Exploración física

Exploración física inicial

En el Ingreso. Los signos vitales fueron los siguientes: temperatura de 35.2º C, tensión arterial (TA) de 130/79 mmHg, pulso de 63, frecuencia respiratoria de 20 y saturación de oxígeno de 98% con cánula nasal a 3 litros/minuto. Estaba diaforético. Examen pulmonar normal. Su frecuencia cardiaca era regular con SI y S2 normales. No se detectaron soplos, frotes ni galopes. Su abdomen estaba blando, no doloroso en la palpación y no distendido y con ruidos peristálticos auscultables. No tiene edema de las extremidades inferiores. Sus pulsos dorsales del pie mostraban 2+. En la exploración neurológica su Escala del Coma de Glasgow tuvo una calificación de 15. Abría los ojos al hablarle; estaba orientado en tiempo, lugar y persona (V5); y tenía una hemiparesia izquierda densa pero podía mover su lado derecho contra el efecto de la gravedad cuando se le pedía que lo hiciera. Su lenguaje era fluido. Tenía preferencia de la mirada hacia la derecha. Sus pupilas medían 4 mm, de tamaño igual y con reactividad simétrica a la luz en ambos lados. Tenía una parálisis facial izquierda central. No se encontró signo de Babinski.

Laboratorio

Hallazgos de laboratorio y en las pruebas de imágenes

Hallazgos de laboratorio:

Prueba (abreviatura) Valor (normal a menos que se indique de otra manera)
Cifra de leucocitos (WBC) 11,8 x 103/µl
Hemoglobina (Hb) 12,1 g/100 ml
Hematócrito (Hct) 35,7%
Plaquetas 346 x 103/µl
Tiempo de protrombina (PT) 14,5 s
Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) 27 s
Índice Internacional Normalizado (INR) 1,1
Nitrógeno de la urea sanguínea (BUN) 24 mg/100 ml
Na+ 136 meq/l00 ml
K+ 3,8 meq/100 ml
CO2 23 meq/100 ml
Creatinina 1,5 mg/100 ml
Glucosa 117 mg/100 ml

El análisis toxicológico de la orina, que comprendió alcohol, anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cocaína, heroína, fenciclidina (PCP) y tetrahidrocanabinoles (THC), fue negativo.

PLANTEAR PROBLEMAS, PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.

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CURIOSIDADES MEDICAS…..

En 1961, Leonid Rogozov, 27, fue el único cirujano en la expedición Antártica Soviética. Durante la expedición, sintió dolor abdominal y tenía fiebre alta. Rogozov  se examino así mismo y se diagnosticó Apendicitis aguda. Con anestesia local, se operó a sí mismo para la apendicectomía. Un ingeniero y un meteorólogo asistieron la cirugía.

ALGUNAS DEFINICIONES BÁSICAS

Prevalencia (p): proporción de pacientes (o portadores) en una población determinada, en un momento o período dado.

Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica (también se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para detectar los que tienen la condición buscada en una población (verdaderos positivos).

Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos).

Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.

Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo.

Esquema Nº1: Valor de la prueba de detección de anticuerpos anti virus de inmunodeficiencia humana por técnica de ELISA. ( Ejemplo con datos ficticios.)

Detección de anticuerpos Pacientes HIV (+) Pacientes HIV (-) Total
Positivo a) 99 b) 99 a+b 188
Negativo c) 1 d) 9801 c+d 9802
Total a+ c 100 b+d 9900 a+b+c+d 10000

Prevalencia = a+c/ a+b+c+d. = 100/10000= 1 %

Sensibilidad = a/a+c= 99/100 = 99 %

Especificidad = d/b+d = 9801/9900 = 99 %

V.P.P. = a/a+b = 99/188 = 50%

V.P.N. = d/b+d = 99.99 %.

Observe que la sensibilidad y la especificidad de una prueba dependen de la propia prueba. En cambio el V.P.P. y el V.P.N. dependen de la S. y la E. y de la prevalencia del problema de salud que se busca en la población. Para entenderlo calcule los mismos valores con igual S. y E. pero con una prevalencia del 10 %.