PROPEDEUTICA DERMATOLOGICA:

Las lesiones cutáneas son frecuentes y muy importantes en el ejercicio de la medicina general. A falta de su diagnóstico, algunos de estos trastornos pueden tener consecuencias graves para el paciente, de modo que su identificación oportuna es imperativa. La sencilla inspección, palpación e interpretación clínica suelen ser las únicas herramientas necesarias para el diagnóstico.

El estudio del enfermo de la piel debe realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad.

¨     Historia clínica completa

¨     Exploración atenta y profunda de la piel, en oportunidad el uso de lupa.

¨     Exploración sistematizada y que incluya: localización o topografía, morfología. Evolución, síntomas y la exploración del resto de la piel y sus anexos.

¨     TEXTURA, suavidad, humedad, lubricación, calor, rugosidad.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

  1. Color.
  2. Humedad.
  3. Turgor y elasticidad.
  4. Temperatura.
  5. Lesiones (primarias y secundarias).
  6. Anexos de la piel: pelos y uñas.

1. COLOR:. La coloración de la piel depende de varias característica.

  • CANTIDAD DE PIGMENTOMELÁNICO (MELANINA): Esto depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
  • RIQUEZA DE CAPILARES SANGUÍNEOS, PERFUSIÓN TISULAR, CANTIDAD DE HEMOGLOBINA, OXIGENACIÓN Y GROSOR DE LA PIEL. Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular, produce una coloración rosada; en anemia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en poliglobulias existe un aspecto rubicundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock, con vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).
  • LA PRESENCIA DE OTROS PIGMENTOS. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento de bilirrubina en más de 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, en pacientes con ingesta elevada de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta.
  • Muchas ENFERMEDADES SE ASOCIAN A CAMBIOS EN LA COLORACIÓN DE LA PIEL. En hemocromatosis (depósitos aumentados de hierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la piel es más oscura.
  • Como resultado de FENÓMENOS FÍSICOS, como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello, a nivel de cintura con la correa) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada.
  • CAMBIOS LOCALIZADOS DE COLORACIÓN. En el embarazo, y, a veces, por estrógenos, puede aparecer una mayor coloración en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravídico; pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como “Eritema en alas de mariposa”).
  • Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.

2. HUMEDAD Y LUBRICACIÓN.

  • Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
  • Lubricación. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

3. TURGOR Y ELASTICIDAD.

  • Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas.
  • Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye
  1. TEMPERATURA. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Está aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis, erisipela). Está difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reacción al frío ambiental (vasoconstricción) o por mala perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).

La TOPOGRAFIA, consiste en señalar el lugar en donde están las lesiones, se habla de Dermatosis localizada, si afecta un solo segmento, Diseminada, si afecta dos o más segmentos y Generalizada si no hay piel indemne o sólo quedan pequeñas zonas respetadas.

La MORFOLOGIA, consiste en señalar las lesiones elementales de la piel (qué son?) y en describirlas (cómo son?) anotando su número, tamaño, color, forma, superficie, consistencia, límites o bordes.

Según su DISPOSICIÓN pueden ser: lineales, en banda, redondas u ovales, anulares, numulares, serpiginosa.

Según su EVOLUCIÓN: las dermatosis pueden ser agudas, subagudas y crónicas.

Los SÍNTOMAS son prurito y dolor, el primero se intuye por presencia de costras hemáticas y si es crónico por liquenificación.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:

Las características de las lesiones, Cómo han evolucionado desde su aparición?.

Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades); (d) ubicación preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribución en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster).

Si las lesiones tiende a confluir.

Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito).

Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos).

En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

La exploración del resto de la piel y anexos, incluye el examen de pelos, uñas, ganglios y mucosas.

LESIONES DERMATOLOGICAS ELEMENTALES:

Las lesiones cutáneas normalmente se dividen en dos grandes grupos, primarias y secundarias. Las LESIONES PRIMARIAS resultan sólo de una enfermedad y no han sido modificadas por ningún otro fenómeno (traumatismo, rascado o tratamiento médico). Las LESIONES SECUNDARIAS son las que han cambiado como resultado de factores externos, incluido el tratamiento médico o, por el paso del tiempo, con su propia evolución natural.

PRIMARIAS:

  1. Por modificaciones de la coloración o manchas: cambio de coloración, pueden ser vasculares(congestión, extravasación, por neoformación de vasos), pigmentarias(Hipercrómicas, hipocrómicas o acrómicas) y artificiales.
  2. De consistencia sólida: roncha, pápula, nódulo, goma, nudosidad.
  3. De contenido líquido: vesícula, ampolla, pústula, absceso, quiste.

SECUNDARIAS:

  1. Residuos destinados a ser eliminados: escamas, costras, escaras.
  2. Solución de continuidad: erosión, excoriación, ulceras, grietas y fisuras.
  3. Lesiones vegetantes y verrugosas
  4. Secuelas: queratosis, atrofia, esclerosis, cicatriz, queloide, liquenificación.

OTRAS: Tumores o neoformaciones, comedón, surco, fístulas, infiltración.

Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

  • Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.
  • Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
  • Equímosis. Es lo que se conoce como “moretón” y se debe a extravasación de sangre.
  • Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con látigo).
  • Efélide. Es lo que se conoce como “peca” y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

MEMBRANAS MUCOSAS.

PELO: la distribución normal, es conocida(vello facial, axilar y púbico, depende de hormonas sexuales). Cuero cabelludo, normalmente crece unos 0.3 mm/día o unos 1.3 cm/mes, se explora: longitud, textura, fragilidad, brillo, y la facilidad con la que el pelo pueda arrancarse manualmente de los folículos.

ALTERACIONES DEL PELO:

ALOPECIA: pérdida del pelo.

ALOPECIA AREATA

ALOPECIA UNIVERSAL

ALOPECIA POR TRACCIÓN

TRICOTILOMANÍA

ALOPECIA CICATRIZAL

PÉRDIDA DIFUSA DEL PELO (EFLUVIO TELÓGENO O CAPILARIS)

HIRSUTISMO

HIPERTRICOSIS

UÑAS: suelen crecer 0.1 mm/día. Deben ser lisas, traslúcidas y bien adheridas al lecho ungueal. El tejido periungueal debe estar intacto.

Se debe evaluar su color, forma,características de la lúnula y de la cutícula y del perioniquio.

Uñas hipocráticas, onicolisis, paroniquia, leuconiquia, coiloniquia, cloroniquia, uñas de Lindsay o uñas en dos mitades (IRC), uñas de Terry, líneas de Beau, uñas en dedal, uñas frágiles, hemorragias en hastillas.

ANONIQUIA: ausencia de uñas.

BRAQUIONIQUIA: uñas cortas.

LÍNEAS DE BEAU: estriaciones transversales de las uñas de comienzo proximal.

CLORONIQUIA: uñas verdes.

COILONIQUIA: uñas cóncavas en “cuchara”.

CROMONIQUIA: uñas anormalmente coloreadas.

DEFLUVIUM UNGUIUM U ONICOMADESIS: eliminación progresiva de la uña.

HETEROTOPIA UNGUEAL: localización anómala, generalmente post-traumática.

LEUCONIQUIA: Uñas blancas.

MACRONIQUIA: Uñas grandes (Sin patología).

MELANONIQUIA: uñas oscuras , negras o marrón oscuras.

MICRONIQUIA: uñas pequeñas (Sin patología)

ONICALGIA NERVOSA: uñas sensibles.

ONICODISMORFIA: alteración de la forma.

ONICODISTROFIA U ONICOPATÍA: enfermedad de la uña.

ONICOFAGIA: hábito de morderse las uñas.

ONICOCRIPTOSIS: uña encarnada.

ONICOGRIFOSIS: uña en garra.

ONICOLISIS: separación de la uña del lecho.

ONICOMICOSIS: infección fúngica.

ONICORREXIS: estriación longitudinal.

ONICOTILOMANÍA: hábito de manipularse las uñas y tejido periungueal.

PAQUIONIQUIA: uñas engrosadas.

PARONIQUIA O PERIONIXIS: inflamación de tejido periungueal.

PITS UNGUEAL: uñas en dedal

PTERYGIUM UNGUÍS.

MEDIOS TECNICOS DISPONIBLES:

  1. Biopsia (Por raspado, por punción, o excisional).Algunas con procesamiento especial: Inmunofluorescencia o Microscopía electrónica.
  2. Examen con KOH (Micosis)
  3. Cultivos
  4. Test epicutáneo (Pruebas con Parches)

GLOSARIO:

ALBINISMO, ALOPECIA, BULLA, CAROTENO, COSTRAS, EFELIDES, ERITEMA, EROSIÓN, ESCAMAS, ESCLERODERMIA, LENTIGO, MÁCULA, MANCHAS CAFÉ CON LECHE, MELANINA, NÓDULO, PÁPULA, PLACA, PRURITO, PÚSTULA, QUERATINA, RONCHA, SEBORREA, ÚLCERA, URTICARIA, VESÍCULA, VITILIGO, XEROSIS.

A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la    piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

ERITEMA SOLAR

ERITEMA NODOSO

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. El color dependerá del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm

Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampollao bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión fundamental o el resultado de la confluencia de pápulas.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmicas adheridas, que se desprenden de la piel.

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz.

Ulcera. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica).

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

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