ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS EN EL PERIOPERATORIO

Antiagregantes y anticoagulacion perioperatorio

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CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (Español resimen cortesía Intramed)

EXPERTOS: NO TRATE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

bmj.2019

Los adultos con hipotiroidismo subclínico no deben ser tratados con hormonas tiroideas, según una nueva directriz desde el panel Recomendaciones BMJ ‘s.

La recomendación, caracterizado como “fuerte”, se aplica a aquellos con niveles de la hormona estimulante de la tiroides elevados (pero todavía por debajo de 20 mUI / L), además de los niveles de tiroxina normales observado en dos o más pruebas consecutivas. Los pacientes pueden o no pueden tener síntomas leves a moderados.

La recomendación fue impulsado por datos de un meta-análisis de 2018, además de un ensayo EN EL 2017 de tratamiento en ancianos. El panel concluyó que “no hay importantes beneficios del tratamiento”, mientras que la posibilidad de efectos nocivos del tratamiento – incluyendo un riesgo de mortalidad potencialmente mayor – no se podía excluir.

La directriz no se aplica a las mujeres que están intentando un embarazo. Además, no puede aplicarse a aquellos con síntomas severos o adultos de 30 años o menos.

FARMACOTERAPIA DEL DOLOR. REGLAS GENERALES

En enfermos con dolor crónico, independientemente de la edad, se recomienda un procedimiento multidireccional que incluye farmacoterapia, cinesiterapia, terapia física, neuromodulación, psicoterapia y, en grupos seleccionados, procedimientos invasivos. En una parte de las personas ancianas la realización de algunas de estas intervenciones resulta problemática, p. ej. los problemas derivados de la limitación de la movilidad y el desplazamiento al centro donde se realizan. Por consiguiente, el método para el tratamiento del dolor más frecuentemente utilizado y más accesible en pacientes ancianos es la farmacoterapia.

La Sociedad Geriátrica Estadounidense (American Geriatrics Society, AGS) elaboró indicaciones respecto a la terapia del dolor en este grupo de edad.
Las más importantes son:
1) la elección de un analgésico siempre debe depender del balance beneficios/riesgos para un paciente dado
2) el enfermo debe ser monitorizado con regularidad en función de la eficacia de la terapia y eventuales reacciones adversas
3) el objetivo del tratamiento es alcanzar una calidad de vida óptima y aceptable
4) el paciente debe tener esperanzas reales, es decir, no esperar un alivio completo cuando se trata de un dolor presente desde hace muchos años
5) deben tenerse en cuenta los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos que se producen con el proceso del envejecimiento y que pueden afectar a su eficacia, a la toxicidad y al riesgo de aparición de reacciones adversas
6) el inicio de los fármacos analgésicos en el paciente anciano deberá realizarse con dosis bajas que se irán aumentando de forma progresiva hasta alcanzar un alivio óptimo del dolor con reacciones adversas aceptables
7) debe elegirse la vía de administración de fármaco menos invasiva
8) la elección de un analgésico debe depender de las características temporales del dolor: en caso del dolor constante los analgésicos deben administrarse en intervalos regulares dependientes del período de vida media del fármaco, y en caso del dolor episódico los analgésicos pueden utilizarse “en caso de necesidad” teniendo en cuenta que en estos casos el fármaco más adecuado sería aquel con un mecanismo de liberación rápida
9) siempre deberá considerarse un tratamiento multidireccional del dolor (farmacoterapia, métodos de medicina complementaria, terapia física, psicoterapia de acuerdo con las indicaciones).

Bibliografía:

1. Abdulla A., Adams N., Bone M. y cols., British Geriatrics Society: Guidance on the management of pain in older people, Age Ageing, 2013, 42: i1-i57.
2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57: 1331-1346
3. Gianni W., Madaio A.R., Ceci M. y cols., Transdermal buprenorphine for the treatment of chronic noncancer pain in the oldest old, J. Pain Symptom Manage., 2011, 41: 707–714
4. Helme R.D., Gibson S.J.: The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med., 2001; 17: 417-431.
5. Kress H.G., Ahlbeck K., Aldington D. y cols., Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach, Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30: 1153-1164.
6. Lussier D.: Pain pharmacotherapy in older patients. W: Sommer C.L., Wallace M.S., Cohen S.P., Kress K., Pain 2016: Refresher Courses, 16th World Congress on Pain
7. Naples J.G., Gellad W.F., Hanlon J.T.: The role of opioid analgesics in geriatric pain management, Clin. Geriatr. Med., 2016, 32: 725-735.
8. Pergolizzi J., Böger R., Budd K. y cols., Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone), Pain Pract., 2008, 8: 287–313.
9. Rastogi R., Meek B.D., Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control, Clin. Interv. Aging, 2013, 8: 37-46
10. http://www.stat.gov.pl/gus

 

Cortesía Empendium

 

ANDEXANET ALFA…ANTÍDOTO PARA LOS INHIBIDORES DEL FACTOR XA

Los efectos adversos hemorrágicos asociados al uso de los anticoagulantes inhibidores del factor Xa son graves y hasta ahora se dispone de pocas opciones de tratamiento. Andexanet alfa es una porción de proteína modificada del factor Xa, obtenido por recombinación genética que no tiene actividad enzimática pero conserva la capacidad de fijarse a los inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxabán) y reducir su efecto anticoagulante. Este efecto se demuestra por una disminución de la generación de trombina y de la actividad anti-factor Xa (medida directa de la actividad anticoagulante).


Andexanet alfa fue autorizado por la FDA en Mayo de 2018 para revertir la acción anticoagulante de apixaban y rivaroxaban, siguiendo un procedimiento acelerado, a partir de los resultados de dos ensayos clínicos en menos de un centenar de voluntarios sanos. La ficha técnica del producto advierte del riesgo de acontecimientos tromboembólicos arteriales y venosos, infarto agudo de miocardio, ictus isquémico, shock cardiogénico y muerte súbita. Al contrario, la EMA ya había rechazado el año 2016 la evaluación por procedimiento acelerado con el argumento de falta de datos. Desde entonces se espera la conclusión de un procedimiento de evaluación convencional.

 

En un estudio no aleatorizado que publicó el 04/04/2019 de la revista The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2019; 380: 1326-1335), se evaluó la eficacia y seguridad de andexanet alfa para revertir la hemorragia en una cohorte de pacientes anticoagulados. Se incluyeron 352 pacientes adultos que habían sufrido una hemorragia grave, sobre todo intracraneal (64%) y gastrointestinal (26%), las primeras 18 horas después de la administración de apixaban, rivaroxaban, edoxaban o enoxaparina. Todos los pacientes recibieron un bolus de andexanet durante 15-30 minutos, seguido de una infusión de 2 horas del fármaco. Se evaluaron el porcentaje de cambio de la actividad anti-Xa y el porcentaje de pacientes con una homeostasis excelente (según criterios pre-especificados por un comité independiente) 12 horas después de la infusión. Los resultados mostraron una reducción de un 92% de la actividad anticoagulante de apixaban y rivaroxaban. Un 82% de los pacientes evaluables mostró a las 12 horas una homeostasis que se consideró buena o excelente. Hubo un 14% de muertes durante los primeros 30 días, y un 10% presentaron un acontecimiento trombótico.

 

Los autores señalan que la reducción de la actividad anti-factor Xa no fue predictiva de la eficacia hemostática real, y sólo de manera modesta en pacientes con hemorragia intracraneal. También resaltan que la mayor limitación del estudio es la falta de un grupo control. Hay en marcha un ensayo clínico para evaluar la eficacia y seguridad de andexanet alfa en pacientes con hemorragia intracraneal. Los resultados, que se esperan para finales del 2023, deben permitir clarificar la relación beneficio-riesgo y el lugar en terapéutica de este fármaco.

TRATAMIENTO DEL ASMA LEVE: DATOS RECIENTES

Tratamiento asma

Cerca de 300 millones de individuos en todo el mundo padecen de asma. Aunque en una gran parte de los pacientes la enfermedad es leve, en la mayoría de los casos la enfermedad tiene un control inadecuado y los enfermos corren el riesgo de sufrir exacerbaciones. El incumplimiento del tratamiento de mantenimiento es un problema significativo y es considerado la causa principal del control inadecuado del asma.

 

Se demostró que en pacientes con asma leve o moderada el tratamiento de mantenimiento y a demanda con un inhalador que contuviese un glucocorticoide inhalado y el agonista β2inhalado de acción prolongada, formoterol, reducía eficazmente el riesgo de exacerbaciones severas.

Recientemente se han publicado los resultados de dos amplios estudios aleatorizados, a doble ciego, que evaluaban el uso a demanda de budesonida/formoterol en pacientes con asma leve que recibieron indicaciones para la administración regular de un tratamiento de control. En comparación con un tratamiento a demanda con terbutalina, el tratamiento a demanda con budesonida/formoterol mejoró el control sintomático y redujo el riesgo de exacerbaciones. En comparación con el tratamiento regular con glucocorticoide inhalado, las tasas de exacerbación fueron similares pero el programa de tratamiento regular se asoció a un control mejor del asma (a pesar de que se administró una dosis acumulativa de glucocorticoide inhalado más alta).

Los resultados de estos estudios demostraron que la terapia a demanda con budesonida/formoterol tiene una eficacia aceptable en el asma leve y puede ser considerada una opción terapéutica. El tratamiento a demanda puede ser de elección para aquellos pacientes que teman los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoide inhalado o para los que les resulte difícil seguir un régimen fijo de dosificación. Por otra parte, los pacientes con asma leve que quieran lograr un control óptimo de asma puede que prefieran el tratamiento de mantenimiento regular con glucocorticoide inhalado.