SEMIOLOGÍA MÉDICA……PRÁCTICA

SEMIOLOGÍA MÉDICA

Anuncios

LARVA MIGRANS CUTÁNEA

Fuente: “Recursos en Parasitología” de la UNAM, Dra. Teresa Uribarren

Introducción.
Larva migrans cutánea (LMC) es un síndrome causado por la presencia y subsecuente migración de larvas de nematodos de diferentes animales en capas superficiales y/o profundas de la piel. Constituye una de las dermatosis zoonóticas más frecuentes en zonas tropicales y subtropicales.
Los principales agentes etiológicos son Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliense, el primero nematodo de cánidos y el segundo de cánidos y félidos. Con mucha menor frecuencia se ha identificado a: Ancylostoma tubaeforme, Uncinaria stenocephala, Uncinaria ceylanicum, Baylisascaris procyonis, Bumostomum phlebotomum.

Actualmente se utiliza el término de síndrome de LMC asociado a uncinarias de animales (con las siglas en inglés HrCLM: hookworm-related cutaneous larva migrans) para evitar confusiones con las diversas patologías que pueden dar lugar a un cuadro de larva migratoria. (Caumes, et al., 2004; Heukelbach et al., 2008; Feldmeier H, Schuster A. 2012).

Aunque no corresponden a la definición de LMC, se deben contemplar en el diagnóstico diferencial: Algunas miasis (infestaciones debidas a larvas de algunas mosca, como Gasterophilus e Hypoderma), las lesiones causadas por el ácaro Sarcoptes scabiei y nematodos adultos, entre ellos Loa loa y Dracunculus medinensis, así como dermatofitosis, el eritema de la enfermedad de Lyme y dermatitis por contacto.

Las formas formas larvarias de Gnathostoma spp., cuyos hospederos definitivos son diversos animales, de acuerdo a la especie del parásito, causan un cuadro clínico de LMC, pero esta parasitosis puede extenderse a diferentes sistemas, no se limita a piel. Strongyloides stercoralis y Necator americanus, nematodos humanos, pueden dar lugar a manifestaciones clínicas semejantes a una LMC. En el caso de Strongyloides la lesión se denomina “larva currens”. Se consideran en capítulos separados.

Larva migrans cutánea causada por Ancylostoma caninum
Taxonomía.
Reino Animalia
Phylum Nematoda
Clase Secernenttea
Orden Strongylida
Superfamilia Ancylostomatoidea
Género Anclystoma
Especies caninum, braziliense

En México, varias publicaciones de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, señalan a Ancylostoma caninum, nematodo intestinal de cánidos, como uno de los contaminantes de origen parasitario más frecuentes en parques y jardines, y principal agente etiológico de la enfermedad; Ancylostoma braziliense, otro parásito intestinal de perros y gatos, es identificado ocasionalmente.

Epidemiología.
Esta es una patología frecuente en zonas tropicales y subtropicales que satisfacen las exigencias del parásito. Los reportes de hallazgos en humanos de LMC mencionan principalmente a turistas de países europeos y de EUA al Caribe, México (Caribe mexicano, Tamaulipas, Veracruz, Tabasco, Jalisco, Guerrero, entre otros), Brasil, Venezuela, Colombia, Jamaica, Venezuela, Barbados, Senegal y varios países asiáticos, destacando Tailandia. Los casos autóctonos en Europa y EUA son escasos.
En un estudio realizado en Brasil se consideró la posibilidad de que la parasitosis sea más frecuente en las personas nativas de áreas geográficas desprotegidas, endémicas, que suelen coincidir con altas frecuencias de Ancylostoma spp. en perros. (Heukelbach et al., 2004).
L os microhábitats apropiados se encuentran en zonas costeras con presencia habitual de perros, lo que ocasiona que los turistas estén en riesgo de adquirir la enfermedad al caminar con los pies descalzos o asolearse en las playas (50% de los casos). También existe la posibilidad de infección por fomites (ropa o toallas contaminadas) y el reporte de LMC adquirida al manipular flores contaminadas con tierra que contenía larvas infectantes (Heukelbach et al., 2009). Asimismo se considera en riesgo a los niños, debido a sus hábitos de juego, a jardineros y otros sujetos que se encuentren expuestos a suelos apropiados con materia fecal de perro disuelta (“invisible”).

Evidentemente, las deficiencias en el control de esta parasitosis y otras enfermedades zoonóticas depende de la falta de cultura en el país sobre el cuidado responsable de millones de animales de compañía, y la carencia de medidas apropiadas, para informar a la población y a profesionales de la salud, desde hace décadas.
Aunque se desconoce el número de de estos animales en condiciones de calle, recientemente se ofreció una cifra en un comunicado de prensa: Abandonados, 14.5 millones de perros en México. Daniel Blancas Madrigal, en: Crónica.com.mx (2013-01-10).

Ciclo biológico y mecanismo de transmisión.
En los hospederos definitivos, A. caninum tiene un ciclo de vida similar al de las uncinarias de los humanos. Los cánidos infectados eliminan con la materia fecal alrededor de 20 000 huevos/día, los cuales embrionan en condiciones favorables (temperaturas mayores a los 25°C, humedad suficiente y suelos arcillosos o arenosos y sombreados); la eclosión puede ocurrir al cabo de 48 h, dando lugar a larvas de estadios 1, 2 y 3. La larva L3 es filariforme y la forma infecciosa, tanto para el perro como para el humano, hospedero accidental.

La infección se adquiere por el contacto de la piel con suelos contaminados con materia fecal de perros infectados. Las larvas penetran activamente por la piel, aún sin solución de continuidad, folículos pilosos y rara vez, mucosas.

Patogenia e histopatología.
A. caninum presenta proteasas relacionadas con la écdisis, invasión tisular, destrucción de tejidos y degradación de la mucosa. También se ha identificado un factor inhibidor de la adhesión de neutrófilos activados.

Los eventos histopatológicos incluyen una dermatitis difusa con acantosis, focos de espongiosis con vesículas intraepidérmicas que contienen queratinocitos necróticos. En zonas perivasculares de la dermis superior y media se observan infiltrados inflamatorios de predominio eosinofílico. El hallazgo de la larva de Ancylostoma sp. u otro agente etiológico no es frecuente debido a que el parásito no se encuentra dentro de la lesión visible.

Espectro clínico.
Las zonas corporales afectadas con mayor frecuencia son pies, manos, glúteos, área anogenital, tronco, muslos y piernas.


Los pacientes refieren con frecuencia el sentir “un piquete” en el sitio de entrada de la larva (o larvas). Horas después de la penetración aparece una pápula pruriginosa. En el transcurso de días o semanas y a una distancia aproximada de 2 de la primera lesión la migración de las larvas da lugar a trayectos levantados, sinuosos, únicos o múltiples, de acuerdo al número de parásitos, con papulas, vesículas, descamación y eritema (signo de la dermatitis verminosa reptante). Estos trayectos avanzan generalmente unos cuantos mm/día. La lesión es progresiva y causa un prurito muy importante (primera causa de consulta).

El cuadro se resuelve habitualmente en unas semanas (20 – 80% de las larvas muere en el transcurso de 2 – 8 semanas), sin embargo, existen diversos reportes de pacientes, cuyas manifestaciones se mantuvieron a lo largo de 4 – 15 meses, y hasta años, en casos muy raros. (Veraldi et al., 2012, in Press; Richey et al., 1996).
La infección bacteriana es frecuente, así como dermatitis por contacto por automedicación con remedios tópicos.

La LMC puede tomar la forma de una foliculitis papular eosinofílica de curso crónico cuando una gran cantidad de larvas penetran los folículos pilosos. Esta condición no incluye trayectos en piel, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo.

Existen varios reportes de enteritis eosinofílica debida a A. caninum en Australia; también se ha diagnosticado en EUA; esta ocurre cuando una larva o parásito adulto inmaduro (casi en el 100% de los casos se trata de un solo parásito) se localiza a nivel intestinal, dando lugar a un síndrome con dolor abdominal agudo, náuseas, anorexia y diarrea. Es rara la ulceración de íleon terminal y colon, lo que constituye una emergencia quirúrgica.
Existe el reporte de un caso excepcional de colitis por A. ceylanicum en un paciente con diarrea crónica y sangre oculta en heces. (Yao-Chun Hsu & Jaw-Town Lin Hsu. 2012).
Se han reportado de manera esporádica: neumonitis eosinofílica, eritema multiforme, opacidad en córnea, larvas en tejido muscular y neuroretinitis subaguda unilateral difusa. (Bowman et al. 2010).

Diagnóstico.
Se basa de manera fundamental en los antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico.
Los estudios de laboratorio reportan de manera poco consistente eosinofilia y niveles altos de IgE total.
La biopsia de piel ofrece el diagnóstico definitivo, pero es difícil localizar a los parásitos debido al movimiento errático de las larvas.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con los parásitos que pueden causar LMC, ya mencionados, con lesiones debidas a dermatofitos y dermatitis por contacto.

Tratamiento.
– Ivermectina VO 200 µg/kg en dosis única.
– Albendazol VO 400 mg/día/3 – 7 días (ocasionalmente debe prolongarse).
– Tiabendazol tópico 10 – 15% , 3 aplicaciones/día/5días. Su eficacia es similar a la de la ivermectina, pero no es práctico en lesiones extensas y no tiene utilidad en la foliculitis.