COMPONENTES DE LA COMPETENCIA CLINICA:

COMPONENTES DE LA COMPETENCIA CLINICA:

Todas las estrategias mentales para la resolución de problemas son usadas para formular hipótesis:

  1. HABILIDADES CLINICAS: destrezas necesarias para la recolección de datos y la búsqueda de la evidencia. Generando hipótesis sin cierre precoz.
  2. CONOCIMIENTO: recordando sus conocimientos de ciencias básica. Debe hacer una correlación entre información y los hallazgos. Tener bases para hacer análisis crítico de la literatura.
  3. ATRIBUTOS PERSONALES: aspectos personales, valores, principios éticos, sensibilidad frente al enfermo y su entorno.
  4. JUICIO CLINICO: interacción entre habilidades clínicas, los atributos personales y la aplicabilidad del conocimiento con la finalidad de tomar decisiones.
  5. HABILIDADES TÉCNICAS: destrezas cognoscitivas para usar e interpretar críticamente los procedimientos y habilidades psicomotoras para ejecutar la técnica apropiada, evaluar la tecnología diagnóstica “patrón de oro” que mide en una forma precisa y reproducible el resultado, sensibilidad y especificidad que proporcionan confianza en la toma de decisiones.

FASES DEL PROCESO DE RAZONAMIENTO CLINICO:

Los pasos se suceden simultáneamente, pero para ser didáctico se habla de etapas:

  • Ø PRIMERA FASE: percepción e interpretación de la información “encuentro clínico”.
  • Ø SEGUNDA FASE: generación de hipótesis (1/4 parte de la entrevista), “uso de probabilidades” “hipótesis múltiples que impiden el cierre precoz”.
  • Ø TERCERA FASE: estrategia inquisitiva y habilidades clínicas: a) precisar y verificar con preguntas dirigidas, las hipótesis iniciales. b) revisión completa para buscar nuevos indicios.
  • Ø CUARTA FASE: formulación del problema. Se organiza la información para que sea eficiente y efectiva. Se jerarquiza o refina la hipótesis.
  • Ø QUINTA FASE: cierre de la hipótesis, toma de decisiones tomando en cuenta todas las probabilidades.
  • Ø SEXTA FASE: integración de la información y conclusión.

LA DESTREZA DE HACER UNA HISTORIA CLINICA:

La medicina clínica es una ciencia práctica cuyo instrumento es la historia clínica. El clínico debe ser lo más objetivo, preciso, sensible, específico y reproductible que pueda al hacer sus observaciones sobre la enfermedad del paciente.

OBJETIVIDAD: significa eliminar las propias creencias y perjuicios. Si interpreta prematuramente el síntoma puede perder la información que orientaba el correcto diagnóstico. La interpretación prematura afecta a la objetividad.

PRECISION: término que indica cuando la observación se acerca al valor “real”. En la precisión no influye perjuicios sistemáticos que a propósito nos desvien en una dirección o en otra, sino los errores no sistemáticos. El buen entrevistador trata de precisar lo más posible las sensaciones del paciente.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: la exactitud y la precisión son dos criterios que aplicamos a los exámenes médicos. Otros dos criterios son SENSIBILIDAD de una prueba que expresa su capacidad para detectar los casos reales de determinada enfermedad, a mayor sensibilidad mayor será el número de casos detectados por respuesta positiva a la prueba. La ESPECIFICIDADse refiere a la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en personas normales.

REPRODUCTIBILIDAD: es otra característica importante de las pruebas científicas entre las que se incluyen el interrogatorio médico. Un médico con buena empatía con su paciente y hace preguntas abiertas tiene más probabilidades de obtener un cuadro exacto que aquel que hace las preguntas por rutina. Existen razones para que distintos observadores pueden obtener distintos datos en tiempos diferentes  de un mismo paciente: el paciente aprende con el tiempo a agrupar sus síntomas, de manera que le resulte más relevante médicamente, le puede dar importancia a cosas que al principio no le daba y organiza su enfermedad de manera que tenga sentido para él.

HABILIDADES FUNDAMENTALES:

Las cualidades centrales para obtener buenos resultados terapéuticos son:

RESPETO: la capacidad de aceptar al paciente como una persona única, evitando todo juicio crítico, la aceptación del paciente tal cual es.

SINCERIDAD: la capacidad de ser uno mismo.

EMPATIA: la capacidad de percibir con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente y de comunicarle esa comprensión.

ESCUCHE AL PACIENTE, NO IGNORE, MINIMICE O INTERCAMBIE EL SÍNTOMA. HAGA CONTACTO OCULAR. MUESTRESE INTERESADO.

 HISTORIA CLINICA:

El escenario de la entrevista debe de tener privacidad. Al inicio de ella preséntese y explique su papel, muéstrese interesado y no obligado de realizarla (Especialmente por los estudiantes).

La QUEJA PRINCIPAL o MOTIVO DE CONSULTA, es la razón por la que el enfermo buscó ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente. La RAZON APARENTE de la consulta, no siempre es la RAZON REAL de ella, esto sucede con frecuencia en enfermos con padecimientos crónicos o síntomas recurrentes o las personas que desean un “chequeo”. Alban Feinstein utiliza el término de ESTIMULO YATROTROPICO que lleva al médico a encontrar la razón real por la que el paciente busca ayuda médica exactamente en ese momento de la enfermedad y no antes, esta es la razón real. Puede ser que los síntomas se hayan exacerbados, la ansiedad sobre el significado de sus síntomas o apareció algo diferente que lo preocupó.

La ENFERMEDAD ACTUAL o padecimiento actual es una elaboración completa de la queja principal y de otros síntomas añadidos desde la última vez que el paciente se sintió bien.

Los tipos de preguntas empiezan con preguntas abiertas, de tipo general, para permitirle hablar con libertad, facilitadores mínimas sin dirigir, preguntas específicas con respecto a cada síntoma, continúa con preguntas ¿cómo? ¿cuándo? ¿dónde?. Evitar preguntas complejas o que guíen. Preguntar sobre pertinentes positivos y negativos.

 

IDENTIFICACIÓN Y DATOS DEL PACIENTE: simultáneamente el paciente es observado, su rostro, expresión, estado anímico, marcha, fascies, aspecto, viene sólo o acompañado, como se expresa, cuál es su actitud, etc.

MOTIVO DE CONSULTA

ESTIMULO YATROTROPICO

ENFERMEDAD ACTUAL: recuento cronológico desde que el paciente dejó de estar bien hasta el momento de su consulta. En pacientes con patologías crónicas su enfermedad de base puede ser el comienzo de su enfermedad actual y que ahora con una complicación aguda o crónica consulta de nuevo.

GENERACIÓN DE HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 ANTECEDENTES FAMILIARES

 HABITOS PSICOBIOLOGICOS

 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 EXAMEN FISICO

UNA VEZ REALIZADO TODA LA RECOLECCION DE DATOS PROCEDA A REALIZAR EL LISTADO DE PROBLEMAS:

IDENTIFIQUE LOS HALLAZGOS ANORMALES: síntomas, signos o laboratorio.

AGRUPE sus hallazgos dentro de grupos lógicos.

LOCALICE los hallazgos anatómicamente si el o los datos se lo permiten.

INTERPRETE LOS HALLAZGOS, mecanismos fisiopatológicos (Anormalidades de la función), patológicos (anormalidades de la estructura) y psicopatológicos (estado anímico del paciente, cuál es su posición frente a su enfermedad y cómo está influyendo en ella).

HAGA UNA O MAS HIPÓTESIS SOBRE LA NATURALEZA DEL PROBLEMA

 JERARQUICE LOS PROBLEMAS

 ELABORE EL PLAN

 REVICE EL PROCESO.

 

¿QUIERES SER MÉDICO, HIJO MÍO?

¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? Tendrás que renunciar a la vida privada; mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará siempre abierta a todos; a toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás hora que dedicar a la familia, a la amistad o al estudio; ya no te pertenecerás.

Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en casos de urgencia; pero los ricos te tratarán como esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados; harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud, pues estiman en muchísimo su persona. Habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer ternera o cordero, si han de andar de tal o cual modo cuando se pasean. No podrás ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo.

Eras severo en la elección de tus amigos; buscabas a la sociedad de los hombres de talento, de artistas, de almas delicadas; en adelante, no podrás desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a los despreciables. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado; prolongarás vidas nefastas, y el secreto de tu profesión te prohibirá impedir crímenes de los que serás testigo.

Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación; ten presente que te juzgarán, no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no gastas barbas, otros si vienes de Asia; otros si crees en los dioses; otros, si no crees en ellos.

Te gusta la sencillez; habrás de adoptar la actitud de un augur. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el solo placer de charlar. Serás el vertedero de sus disgustos, de sus nimias vanidades.

Sientes pasión por la verdad; ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.

 

Aunque la medicina es una ciencia oscura, a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

No cuentes con agradecimiento; cuando el enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.

Cuanto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen del médico. Cuanto más codiciosos ellos, más desinteresado ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa. No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico; te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sería decente que produjera ganancias como las que tiene un aceitero o el que vende lana. Te compadezco si sientes afán por la belleza; verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Cuántas veces, un día hermoso, lleno de sol y perfumado, o bien al salir del teatro, de una pieza de Sófocles, te llamarán para un hombre que, molestado por los dolores de vientre, pondrá ante tus ojos un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “Gracias a que he tenido la preocupación de no tirarlo”. Recuerda, entonces, que habrá de parecer que te interese mucho aquella deyección. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecerá para ti. Las verás por las mañanas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores y olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracia. Sentirás por ellas más compasión que deseos. ¡Cuántas veces te asustarás al ver un cocodrilo adormecido en el fondo de la fuente de los placeres!

Tu vida transcurrirá como la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes; la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo. Únicamente la conciencia de aliviar males podrá sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras estás a tiempo; pero si indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que te sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!

 

WILLIAM STOKES (1804-1878)

La primera mitad del siglo XIX se considera como el punto de partida de la patología y clínica contemporáneas. La medicina inglesa del periodo romántico siguió dos orientaciones conexas y próximas a las que entonces estaban vigentes en la patología francesa. Por un lado el empirismo semiográfico y nosográfico, herencia remota de Sydenham, y la investigación anatómica, por otro. Los centros médicos del momento fueron Londres y Dublín. En este contexto se sitúa la obra de Stokes.

William Stokes nació el 1 de octubre de 1804 en Dublín. Su abuelo fue profesor de matemáticas y su padre, Whitley Stokes, era médico; obtuvo el doctorado con la tesis titulada On respiration y fue autor de varias publicaciones. Aparte de las de carácter médico escribió sobre otros temas como A Reply to Mr. Paine’s Age of Reason (1795) y Observations on the Population and Resources of Ireland (1821), que dirigió contra Thomas Malthus (1766-1834). Ocupó la cátedra de medicina del Royal College of Surgeonsde Irlanda (1819-1828) y llegó a ser profesor regio de la Universidad de Dublín en 1830. Se separó de la iglesia establecida para seguir las enseñanzas del reverendo John Walker (secta Walkerita).

La educación de William tuvo lugar en un ambiente de libertad. La casa de sus padres era frecuentada por numerosos intelectuales como George Petrie, el político Henry Grattan, James Martineau, o el pintor de paisajes O’Connor. Tuvo como tutor al ya mencionado John Walker. De joven acompañaba a su padre a visitar enfermos y le ayudaba en el laboratorio. En 1821 realizó un curso de anatomía en la Escuela del Colegio de Cirujanos de Irlanda. Se sintió atraído después por la química y marchó a la Universidad de Glasgow a formarse con el químico Thomas Thompson. A los dos años, sin embargo, decidió seguir la carrera de medicina y para ello se fue a Edimburgo. Obtuvo el grado en 1825 con la tesis De ascite.

Su primera publicación data de 1825 y se refiere al estetoscopio, instrumento que siete años antes había ideado Laennec (1781-1826). Se trata del primer trabajo que se publicó en inglés sobre este instrumento. Su título era An introduction to the use of the sthethoscope. Al principio tuvo que aguantar muchos comentarios sarcásticos de algunos de sus colegas, pero con el tiempo lo aceptaron.

Fue contratado como médico en el Meath Hospital de Dublín en 1826, cuando dimitió su padre. Allí fue un continuador de las reformas docentes introducidas por Robert J. Graves (1796-1853). Fue un fiel defensor de la enseñanza junto a la cama del enfermo. Para él el estudiante debía de adquirir experiencia clínica en los hospitales bajo la supervisión de los profesores.  En 1826 trabajó contra la epidemia de tifus y contrajo la enfermedad que desarrolló en 1827.

Aunque en los años cuarenta ya era un médico de reconocido prestigio, no podía ser becario del College of Physicians de Dublín, porque no estaba graduado en artes y había estudiado en Edimburgo. Para salvar esta situación, el Trinity College lo nombró Doctor honorario. Tras la muerte de su padre en 1845, fue nombrado profesor regio de medicina en la Universidad de Dublín.

Stokes fue presidente del King and Queen’s College entre 1849 y 1850, y entre 1858 y 1877 en representación de Irlanda en el Consejo General de Medicina. Fue presidente de la British Medical Association en 1867 y de la Royal Irish Academy en 1874. Fue fundador de la Pathological Society de Dublín, de la que fue secretario durante muchos años. Fue uno de los primeros que recibió una condecoración que estableció el rey Frederick II de Prusia.

Stokes se casó en 1828 con Mary Black. Tuvieron nueve hijos. Murió el 10 de enero de 1878 en Howth, cerca de Dublín.

Sus publicaciones, que sobrepasan el centenar, abarcan varios temas; pulmón, corazón, sistema circulatorio y fiebres, entre otros. Muy conocidos son sus tratados Diagnosis and treatment of diseases of the chest (1837), y Treatise or diseases of the Herat and the aorta (1854).

En su Observations on some cases of permanently show pulse (1846) y The Diseases of the Heart and the Aorta (1854), página 161, describió la respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones. Se trata de crisis neurológicas paroxísticas que se manifiestan por convulsiones y ataques sincopales, que se deben a una insuficiencia circulatoria aguda por disminución del ritmo cardíaco, taquicardia ventricular o paro cardíaco. A veces también se presentan las pupilas fijas, incontinencia, signo de Babinski bilateral al reasumirse los latidos cardíacos, y sofocos. El libro se tradujo al alemán, italiano y francés. Algunos autores señalan que fue Marcus Gerbezius el que en 1692 en su trabajo Pulsus medica inconstantia, fue el que describió el primer caso de este síndrome. A Giovanni Battista Morgagni también se le atribuye otra descripción en su obra De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis (1761).

Es en este texto, entre las páginas 320 y 327, donde describe la respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. El primero que utilizó el nombre de “enfermedad de Cheyne-Stokes parece que fue el francés Henri Huchard (1844-1910) en su obra Maladies du coeur et des vaisseaux (1889).

Otros epónimos con el nombre de Stokes son: “ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis; “signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda; y “enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico.