ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO

ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO

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ACTUALIZACIÓN…….RESUMEN

¿TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DOBLE O ASPIRINA SOLA DESPUÉS DE TIA O ISQUEMIA CEREBRAL LEVE?

En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve o ataque isquémico transitorio de alto riesgo (TIA), el tratamiento con clopidogrel más ácido acetilsalicílico previene más accidentes cerebrovasculares recurrentes, pero la combinación también causa más sangrado que la aspirina sola. Los hallazgos fueron publicados en el New England Journal of Medicine y presentados en la European Stroke Organization Conference.

Cerca de 5000 pacientes en 10 países fueron aleatorizados, dentro de las 12 horas de AIT o accidente cerebrovascular menor, a clopidogrel más aspirina o placebo más aspirina durante 90 días. En general, los eventos isquémicos mayores ocurrieron significativamente menos con clopidogrel más aspirina que con aspirina sola (5.0% vs. 6.5%), con el beneficio limitado a una reducción en el accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, la hemorragia mayor se produjo con mayor frecuencia con clopidogrel (0,9% frente a 0,4%).

Un editorialista señala que “la mayor parte del beneficio con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular ocurrió en la primera semana de tratamiento con la combinación, mientras que la mayoría del sangrado ocurrió más tarde”. Él concluye: “Si se utiliza terapia dual, debe limitarse a las primeras 3 semanas después de un AIT o un accidente cerebrovascular menor y luego pasar a la monoterapia”.

 

RIVAROXABAN NO ES SUPERIOR A LA ASPIRINA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EMBÓLICO DE ORIGEN DESCONOCIDO

Entre los pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen desconocido, el rivaroxabán no es mejor que la aspirina para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente, y conduce a un mayor sangrado. Los hallazgos del ensayo de fase 3, financiado por la industria, se publicaron el miércoles en el New England Journal of Medicine y se presentaron en la European Stroke Organization Conference en Suecia.

Se aleatorizaron más de 7200 adultos de 50 años o más que habían tenido recientemente un accidente cerebrovascular isquémico que se suponía que era causado por embolia cerebral, pero sin estenosis arterial, lacune o una fuente cardioembólica conocida, para recibir rivaroxaban (15 mg al día) más placebo o aspirina (100 mg diarios) más placebo.

Durante una mediana de seguimiento de 11 meses, la tasa anualizada de accidente cerebrovascular recurrente (cualquier tipo) o embolia sistémica no difirió significativamente entre los grupos, en aproximadamente el 5%. Sin embargo, la hemorragia mayor se produjo con mayor frecuencia con rivaroxabán que con aspirina (1,8% frente a 0,7%), al igual que la hemorragia mortal o mortal (1,0% frente a 0,4%). En consecuencia, el ensayo se detuvo temprano.

INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y de las infecciones del tracto urinario combinadas

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos (ICTB) en pacientes ambulatorios  y hospitalizados es muy problemático. La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas. Por otra parte, la resistencia a los tratamientos antimicrobianos disponibles sigue siendo una dificultad, particularmente con los estafilococos resistentes. En 2010, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. publicó una guía que cambió la terminología para las ICTB graves complicadas (ICTBc) y las denominó infección bacteriana aguda de la piel y sus estructuras (IBAPE). El borrador de la guía de 2010 fue finalizado en 2013 y sirvió para actualizar el documento de la FDA de 1998 que había proporcionado una guía para los ensayos clínicos de la industria farmacéutica.

Las ICTBc fueron definidas como la infección de un tejido blando más profundo que requiere la Intervención quirúrgica o que se produjo en pacientes con una enfermedad subyacente que complica la respuesta al tratamiento. Las IBAPE se definen como celulitis/erisipela, infección de la herida y abscesos cutáneos mayores, con un tamaño mínimo de la lesión de 75 cm. En esta definición se excluyen las ICTB más leves como el impétigo y los abscesos cutáneos menores. Alternativamente, la guía de 2014 sobre las ICTB de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) diferencia las ICTB por la presencia de pus y la gravedad de la enfermedad y no utiliza la designación IBAPE.

La resistencia antimicrobiana dificulta la elección de un tratamiento antimicrobiano empírico. La elección del tratamiento definitivo es casi imposible, especialmente si no se cuenta con un diagnóstico microbiológico. En la actualidad, se han aprobado varios antimicrobianos para el tratamiento de las ICTB, mientras que hay otros en estudio. Una limitación del uso de estos nuevos fármacos es la falta de consenso sobre su utilidad clínica. Debido a estos inconvenientes, es imprescindible que la toma de decisiones estén basadas en la evidencia sobre la terapia antimicrobiana definitiva.

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

En EE. UU. la incidencia de las ICTB en pacientes ambulatorios ha sido relativamente estable. Desde 2005 hasta 2010, hubo 47,9 a 48,5 casos/1.000 personas. De estos casos, el 95% fue tratado en forma ambulatoria y el 60% fue diagnosticado como absceso o celulitis. Los principales patógenos de las ICTB son los  estreptococos y los estafilococos. La infección por S. aureus meticilina resistente asociada a la comunidad  (MRSA, USA300) es especialmente importante en EE. UU. generando la tasa más elevada de ICTB purulentas tratadas en la comunidad.

Las ICTB representaron el 62,9% de las infecciones por MRSA cepa USA300 entre 2000 y 2013, aumentando la necesidad de tratamientos adicionales. La prevalencia de MRSA difiere entre EE. UU. y el resto del mundo. En áreas de menor prevalencia de MRSA, como el Reino Unido y el norte de Europa, las pautas de tratamiento pueden variar mucho de las propuestas por la guía de IDSA, enfatizando el uso de β-lactámicos eficaces contra S.Aureus sensible a la meticilina  (MSSA).

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

La epidemiología desempeña un papel importante al momento de  diagnóstico de ICTB, que tiene diversas etiologías potenciales. La historia clínica detallada, con datos completos y precisos proporciona una visión sobre el diagnóstico clínico y microbiológico, y el tratamiento. Específicamente, el estado inmunológico de los pacientes, su ubicación geográfica, el historial de viajes, los traumas o cirugías recientes, el tratamiento antimicrobiano previo y la exposición a animales son cruciales para limitar el diagnóstico diferencial.

Los hallazgos clínicos y la comprensión de las relaciones anatómicas de la piel y los tejidos blandos también son esenciales para establecer el diagnóstico correcto. En los pacientes inmunocomprometidos o que presentan signos sistémicos de infección, como taquicardia, hipotensión o disfunción orgánica, se requieren técnicas más invasivas incluyendo la biopsia o la aspiración del tejido. Los estudios radiográficos ayudan a determinar el nivel de la infección y la presencia de gas o de un absceso. Por último, el desbridamiento o la exploración quirúrgica pueden ser importantes para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos o que tienen infecciones necrotizantes.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de las ICTB se divide generalmente en 2 grupos: infecciones purulentas (por ej., furúnculos, carbunclos, abscesos) e infecciones no purulentas (por ej., celulitis, erisipela). Para la descolonización nasal en los pacientes con ICTB recurrentes o para el tratamiento de las ICTB leves o no complicadas como el impétigo bulloso o no bulloso se puede considerar la terapia antimicrobiana tópica. A pesar de la incisión, el drenaje o la terapia tópica, algunas ICTB necesitarán tratamiento antimicrobiano sistémico.

Para las recomendaciones terapéuticas, el algoritmo terapéutico de IDSA tiene en cuenta la presencia o ausencia de purulencia y el estado. Según este algoritmo, las infecciones purulentas moderadas o graves requieren la administración empírica oral o intravenosa de antimicrobianos antiestafilocócicos, junto con la incisión y el drenaje y el cultivo con pruebas de la sensibilidad antibiótica. Las infecciones no purulentas leves y moderadas pueden ser tratadas con antibióticos contra los estreptococos, orales para las leves o intravenosos para las moderadas. Las infecciones no purulentas graves, incluyendo la fascitis necrotizante, pueden requerir antibióticos de amplio espectro, inhibición de las toxinas e intervención quirúrgica.

(Cortesía Intramed)

INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

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