¿QUÉ MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON COVID-19?

Cortesía Ependium

12.05.2020

Weronika Rymer (MD, PhD), Agnieszka Wroczyńska (MD, PhD)

 Sobre la base de los datos procedentes de Asia, la lista de los síntomas más frecuentes de la COVID-19 incluye fiebre, tos (seca o productiva), disnea, dolor muscular, dolor articular, cefalea, diarrea, rinitis y dolor de garganta.1-3 Además, cada vez se señalan con más frecuencia otros síntomas observados en los pacientes con COVID-19. Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) han añadido a la lista de síntomas de la COVID-19 trastornos del olfato y del gusto.4 Lechien y cols. llevaron a cabo un estudio europeo multicéntrico y multinacional en el que incluyeron a 417 pacientes con COVID-19 de curso leve y moderado (el 93,3 % de la población analizada fueron personas europeas, el 63 % mujeres, y la media de edad fue de 39,9 ±11,4 años). Durante el estudio, solo el 34,5 % de los enfermos presentó síntomas generales de infección vírica aguda (fiebre, debilidad, tos, cefalea, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolor muscular y articular, pérdida de apetito). Por otro lado, el 85,6 % de los pacientes (n = 357) reportó trastornos del olfato, y 79,6 % de ellos su pérdida absoluta. El 12,6 % de los sujetos reportó alucinaciones olfativas (fantosmia), mientras que un 32,4 % percibió olores distintos a los reales (parosmia). Los trastornos olfativos aparecieron antes, durante o después de la incidencia de los síntomas generales (respectivamente en el 11,8 %, 22,8 % y 65,4 % de los casos). El 67,8 % de los pacientes con anosmia recuperó el olfato en los 8 días posteriores a la remisión de la enfermedad. El 88,8 % de los enfermos reportó trastornos gustativos. Los trastornos del olfato y/o gusto fueron constantes en el 72,8 % de los sujetos y variables en el tiempo en el 23,4 %. No se observó ninguna relación entre las enfermedades concomitantes y la incidencia de trastornos del olfato o del gusto, ni entre los trastornos del olfato y la rinitis o la congestión nasal. Sin embargo, se observó una correlación entre la fiebre y la pérdida de olfato. Las mujeres refirieron trastornos olfativos y gustativos con más frecuencia que los hombres.5 Aunque en el curso de numerosas infecciones víricas ocurren trastornos del olfato relacionados con la rinitis (p. ej. en el resfriado provocado por coronavirus), Lechien y cols. sugieren que el mecanismo patológico responsable de los trastornos del olfato y del gusto en la COVID-19 es diferente.

Cada vez se están describiendo con más frecuencia otros síntomas neurológicos en los pacientes con infección por SARS-CoV-2 más allá de los trastornos del olfato y del gusto. Mao y cols. analizaron la incidencia de síntomas neurológicos en 214 adultos con COVID-19 hospitalizados en Wuhan. En el 36,4 % se observaron síntomas de trastornos del sistema nervioso central o periférico. Los más comunes fueron los mareos (16,8 %) y las cefaleas (13,1 %). Los trastornos del olfato y del gusto afectaron respectivamente al 5,6 % y al 5,1 % de los pacientes. En los pacientes con COVID-19 de curso grave, con más frecuencia se observaron trastornos del sistema nervioso central, p. ej. accidentes cardiovasculares agudos (5,7 % vs. 0,8 % en los pacientes con curso leve de la infección por SARS-CoV-2) y trastornos de la conciencia (14,8 % vs. 2,4 %). La mayoría de trastornos neurológicos se observaron en la fase inicial de la enfermedad, y en algunos pacientes fueron las únicas afecciones reportadas, es decir, no se presentaban otros síntomas de la COVID-19 como fiebre, tos o diarrea.6

Además, están empezando a aparecer informes sobre la incidencia de alteraciones cutáneas en el curso de la COVID-19. Recalcati señala que de los 88 pacientes con COVID-19 tratados en el hospital de Lecco (Lombardía) que consultó, el 20,4 % (n = 18) presentaba exantema.7 En 14 personas era un exantema eritematoso, en 3 urticaria, y 1 paciente presentaba exantema con alteraciones similares a las observadas durante la varicela. Estas alteraciones se localizaban principalmente en el tronco y eran similares a las que se observan en otras enfermedades víricas. Algunas personas refirieron prurito leve. No se observó ninguna relación entre la incidencia de alteraciones cutáneas y la gravedad de la COVID-19.7

Las autoras de este artículo también han observado exantema en pacientes con COVID-19. En 3 de las pacientes ha sido un exantema vesiculopustuloso con prurito, localizado principalmente en el tronco y los brazos (en una paciente también en la cara). En una paciente también se observaron, en distintos momentos durante el curso de la infección por SARS-CoV-2, lesiones eritematosas y livedo reticular (fig. 1; al mismo tiempo, la paciente presentaba escalofríos y una fuerte sensación de frío). En un caso, al inicio de la enfermedad aparecieron alteraciones en las zonas distales de los dedos de las manos (fig. 2). La American Academy of Dermatology lleva un registro de las alteraciones cutáneas en los enfermos con COVID 19.8

 

Bibliografía:

  1. Wan S., Xiang Y., Fang W. y cols., Clinical features and treatment of COVID-19 patients in Northeast Chongqing, J. Med. Virol., 2020; doi: 10.1002/jmv.25 783
    2. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2002032
    3. Young B.E., Ong S.W.X., Kalimuddin S. y cols., Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore, JAMA, 2020; doi: 10.1001/ jama.2020.3204
    4. CDC: Symptoms of coronavirus, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symp- toms-testing/symptoms.html (consulta: 28.04.2020)
    5. Lechien J.R., Chiesa-Estomba C.M., De Siati D.R. y cols., Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study, Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2020; doi: 10.1007/s00405-020-05965-1
    6. Mao L., Jin H., Wang M., Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China, JAMA Neurol., 2020; doi: 10.1001/jama- neurol.2020.1127
    7. Recalcati S., Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective, J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2020; doi: 10.1111/jdv.16 387
    8. American Academy of Dermatology Association: COVID-19 dermatology registry, https:// www.aad.org/member/practice/coronavirus/registry(consulta: 28.04.2020)

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (AFL)

Criterios clínicos

Trombosis vascular

  • Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano

Complicaciones del embarazo

  • Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o
  • Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o
  • Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación.

Criterios de laboratorio

Anticuerpos anticardiolipina

  • Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas

Anticuerpos anticoagulante lúpico

  • Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

Un diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido requiere la presencia de al menos uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios de laboratorio. No existen límites de intervalos entre los eventos clínicos y los hallazgos positivos en el laboratorio.

Los anticuerpos antifosfolípido que no se encuentran incluidos dentro de los criterios diagnóstico son los siguientes: anticuerpos anticardiolipina IgA, anticuerpos anti B2-glicoproteína I, y anticuerpos antifosfolípido dirigidos contra otros fosfolípidos diferentes a la cardiolipina (ej. fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina) o contra proteínas unidas a fosfolípidos deifernte a la cardiolipina unida a B2-glicoproteína I (por ej. protrombina, anexina V, proteína C o proteína S).

VACUNACIÓN ANTI – NEUMOCÓCICA EN ADULTOS

PneumococcalVaccineInAdults

PUNTOS CLAVE

  • Los que tienen mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva son las personas que están inmunocomprometidas, y en poblaciones extremas de la vida, niños y ancianos.
  • La vacuna neumocócica polisacárida 23-(PPSV23) cubre más serotipos de S pneumoniae que la vacuna neumocócica conjugada 13-(PCV13), pero esta última induce una respuesta de anticuerpos más fuerte.
  • La combinación de ambas vacunas en forma secuencial produce una mejor respuesta de anticuerpos que la que puede producir cada una de ellas en forma única.
  • El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda ahora que los adultos inmunocomprometidos y asplénicos que necesitan la vacuna neumocócica deben recibir ambas vacunas, preferentemente PCV13 en primer lugar, seguido por PPSV23 8 semanas más tarde. Los que tienen PPSV23, puede recibir PCV13 después de un año.
  • Las personas con condiciones de inmunodepresión o asplenia deben recibir una segunda dosis de PPSV23 al menos 5 años después de la primera dosis.
  • Los calendarios de vacunación e información están disponibles en los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en cdc.gov.

 

 

EL SÍNDROME DE ASIA

Sindrome ASIA

EL SÍNDROME DE ASIA es llamado así por sus siglas en inglés Autoimmune (Auto-inflammatory) Syndrome Induced by Adjuvants, en español Sindrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes

 

En los últimos años han sido muchos los síndromes que se han tratado de relacionar con determinados factores ambientales, con tiempos de exposición muy variables (desde días hasta 3 años). Se han descrito respuestas del sistema inmune (tanto innato como adaptativo) y aparición de anticuerpos (ANAs, ENAs, ANOEs, FR, e incluso anticuerpos específicos contra la sustancia en cuestión). Entre éste grupo de enfermedades figuran:

Síndrome de la Guerra del Golfo (“Gulf war syndrome”): durante éste evento bélico se describió un cuadro inespecífico en soldados que habían recibido múltiples dosis de vacuna antigripal, relacionándose finalmente con un coadyuvante de la misma, el “squalene” (derivado de tiburones).

Siliconosis: cuadros relacionados con prótesis de silicona (principalmente mamarias, sin necesidad de rotura ya que se han descrito anticuerpos anti-silicona circulantes en mujeres con éstos implantes intactos). El polímero PDMS de ésta sustancia, in vitro, activa la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno, y puede desencadenar una respuesta inmune humoral y celular.

Eventos inmunes post-vacunales: descrito en vacuna de la gripe y del VHB principalmente, en relación con coadyuvantes de la fórmula como el “squalene”, aluminio y bromuro de piridostigmina entre otros.

Síndrome del edificio enfermo (“sick building syndrome”): se define como cualquier enfermedad padecida por al menos el 20% de los ocupantes de un edificio o comunidad. Se ha relacionado con innumerables sustancias (humo, aceites, uranio, aire acondicionado…).

En 2011, el Dr. Shoenfeld y colaboradores quisieron unificar todos estos síndromes en uno, y así publicaron en el Journal of Autoimmunity un artículo presentando el Síndrome ASIA (acrónimo de Autoimmunity/inflamatory Syndrome Induced by Adjuvants), posteriormente denominado por otros autores como Síndrome Shoenfeld en su honor. Expusieron los siguientes criterios (requiriendo para su diagnóstico 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores):

 

CRITERIOS MAYORES
 A. Exposición a una sustancia reconocida previa a inicio de clínica
 B. Manifestaciones clínicas “típicas” (1)
 C. Mejoría del cuadro retirando la noxa
 D. Biopsia típica en órganos afectos (2)
CRITERIOS MENORES
 a. Auto anticuerpos (ANA, FR, ENAs, ANOEs…) y/o anticuerpos contra la noxa
 b. HLA DRB1, HLA DQB1
 c. Otra enfermedad autoinmune concomitante
 d. Otras manifestaciones clínicas (3)

 

(1)Artromialgias, fatiga crónica, fiebre, xerostomía, alteraciones neurológicas (predominio cognitivo), síntomas gastrointestinales, síntomas respiratorios, alteraciones cutáneas.

(2)  Ningún artículo describe ésta biospia “típica”.

(3)  Como síndrome de colon irritable. No se especifica más en ningún artículo.

 

Estos criterios no están validados en niños, de hecho se ha demostrado que no es aplicable en ésta población en la que puede haber un sesgo con la diabetes mellitus tipo 1.

Posteriormente, se han descrito como Síndromes ASIA casos de síndrome de Löfgren, neurosarcoidosis, morfea, lupus-like y reagudizaciones de enfermedad de Still entre otros.

Dada la laxitud, inespecificidad e imprecisión de algunos de los criterios diagnósticos, también hay autores que han querido incluir en ésta nueva categorización enfermedades como la fibromialgia, el colon irritable o el síndrome de fatiga crónica.

En lo que la mayoría de autores coinciden es en la necesidad de unificar estos eventos, y tener en cuenta su existencia no sólo para diagnosticarlos sino por la posibilidad de prevenirlos (por ejemplo evitando o vigilando estrechamente a pacientes con enfermedades autoinmunes definitivas o inespecíficas y/o con antecedentes familiares que se van a someter a implantes estéticos o van a ser vacunados).