COMPONENTES DE LA ESCALA DE RIESGO HEART PARA PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS.

Total
Historia Clínica
Altamente sospechosa 2
Moderadamente sospechosa 1
Poco sospechosa 0
ECG
Depresión significativa del ST 2
Alteraciones inespecíficas de la repolarización 1
Normal 0
Edad
≤65 años 2
45-65 años 1
<45 años 0
Factores de riesgo
≥3 factores de riesgo o historia de enfermedad ateroesclerótica 2
1 o 2 factores de riesgo 1
Ningún factor de riesgo 0
Troponina
>2x límite normal 2
1-2x límite normal 1
≤ límite normal 0

 

El Heart Score es un instrumento de decisión desarrollado en los últimos años, con la intención de que pueda servir de ayuda para decidir si algunos enfermos que llegan a Urgencias con dolor torácico o síntomas relacionados, pueden ser evaluados sin precisar exploraciones o pruebas que no sean de gran utilidad, porque presumiblemente no las precisan. En un estudio retrospectivo, los pacientes etiquetados como de riesgo bajo por el Heart Score tenían una frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves inferior al 1% en las siguientes seis semanas. En otro que se desarrolló durante 28 meses y que incluyó a 1070 pacientes, entre los etiquetados por el Score, como de bajo riesgo, las complicaciones cardiovasculares graves acaecieron en un 0.6%, mientras que en los etiquetados de alto riesgo, la proporción fué  de un 4.2%. (O.R. 7.92, IC 95% 2.48-25.25). Un Heart Score superior a 3 puntos tenia una sensibilidad para complicaciones cardiovasculares graves de 58% (95% IC 32-81) y una especificidad del 85% (95% IC 83-87). La combinación del Heart Score de riesgo con seriación de troponina elevada dió una sensibilidad del 100% (95% IC 72-100), especificidad del 83% (IC 81-85) y una potecial reducción en la necesidad de nuevas pruebas del 82%.

Referencias:

Six AJ, Backus BE, Kelder JC.: Chest pain in the emergency room: value of the HEART Score. Neth Heart J 2008; 16: 191-196

Mahler SA, Hiestand BC, Goff DC, et al.: Can the HEART Score safely reduce stress testing and cardiac imaging in patients at low risk for major adverse cardiac events?. Crit Pathways in Cardiol 2011; 10: 128-133 

INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y de las infecciones del tracto urinario combinadas

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos (ICTB) en pacientes ambulatorios  y hospitalizados es muy problemático. La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas. Por otra parte, la resistencia a los tratamientos antimicrobianos disponibles sigue siendo una dificultad, particularmente con los estafilococos resistentes. En 2010, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. publicó una guía que cambió la terminología para las ICTB graves complicadas (ICTBc) y las denominó infección bacteriana aguda de la piel y sus estructuras (IBAPE). El borrador de la guía de 2010 fue finalizado en 2013 y sirvió para actualizar el documento de la FDA de 1998 que había proporcionado una guía para los ensayos clínicos de la industria farmacéutica.

Las ICTBc fueron definidas como la infección de un tejido blando más profundo que requiere la Intervención quirúrgica o que se produjo en pacientes con una enfermedad subyacente que complica la respuesta al tratamiento. Las IBAPE se definen como celulitis/erisipela, infección de la herida y abscesos cutáneos mayores, con un tamaño mínimo de la lesión de 75 cm. En esta definición se excluyen las ICTB más leves como el impétigo y los abscesos cutáneos menores. Alternativamente, la guía de 2014 sobre las ICTB de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) diferencia las ICTB por la presencia de pus y la gravedad de la enfermedad y no utiliza la designación IBAPE.

La resistencia antimicrobiana dificulta la elección de un tratamiento antimicrobiano empírico. La elección del tratamiento definitivo es casi imposible, especialmente si no se cuenta con un diagnóstico microbiológico. En la actualidad, se han aprobado varios antimicrobianos para el tratamiento de las ICTB, mientras que hay otros en estudio. Una limitación del uso de estos nuevos fármacos es la falta de consenso sobre su utilidad clínica. Debido a estos inconvenientes, es imprescindible que la toma de decisiones estén basadas en la evidencia sobre la terapia antimicrobiana definitiva.

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

En EE. UU. la incidencia de las ICTB en pacientes ambulatorios ha sido relativamente estable. Desde 2005 hasta 2010, hubo 47,9 a 48,5 casos/1.000 personas. De estos casos, el 95% fue tratado en forma ambulatoria y el 60% fue diagnosticado como absceso o celulitis. Los principales patógenos de las ICTB son los  estreptococos y los estafilococos. La infección por S. aureus meticilina resistente asociada a la comunidad  (MRSA, USA300) es especialmente importante en EE. UU. generando la tasa más elevada de ICTB purulentas tratadas en la comunidad.

Las ICTB representaron el 62,9% de las infecciones por MRSA cepa USA300 entre 2000 y 2013, aumentando la necesidad de tratamientos adicionales. La prevalencia de MRSA difiere entre EE. UU. y el resto del mundo. En áreas de menor prevalencia de MRSA, como el Reino Unido y el norte de Europa, las pautas de tratamiento pueden variar mucho de las propuestas por la guía de IDSA, enfatizando el uso de β-lactámicos eficaces contra S.Aureus sensible a la meticilina  (MSSA).

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

La epidemiología desempeña un papel importante al momento de  diagnóstico de ICTB, que tiene diversas etiologías potenciales. La historia clínica detallada, con datos completos y precisos proporciona una visión sobre el diagnóstico clínico y microbiológico, y el tratamiento. Específicamente, el estado inmunológico de los pacientes, su ubicación geográfica, el historial de viajes, los traumas o cirugías recientes, el tratamiento antimicrobiano previo y la exposición a animales son cruciales para limitar el diagnóstico diferencial.

Los hallazgos clínicos y la comprensión de las relaciones anatómicas de la piel y los tejidos blandos también son esenciales para establecer el diagnóstico correcto. En los pacientes inmunocomprometidos o que presentan signos sistémicos de infección, como taquicardia, hipotensión o disfunción orgánica, se requieren técnicas más invasivas incluyendo la biopsia o la aspiración del tejido. Los estudios radiográficos ayudan a determinar el nivel de la infección y la presencia de gas o de un absceso. Por último, el desbridamiento o la exploración quirúrgica pueden ser importantes para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos o que tienen infecciones necrotizantes.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de las ICTB se divide generalmente en 2 grupos: infecciones purulentas (por ej., furúnculos, carbunclos, abscesos) e infecciones no purulentas (por ej., celulitis, erisipela). Para la descolonización nasal en los pacientes con ICTB recurrentes o para el tratamiento de las ICTB leves o no complicadas como el impétigo bulloso o no bulloso se puede considerar la terapia antimicrobiana tópica. A pesar de la incisión, el drenaje o la terapia tópica, algunas ICTB necesitarán tratamiento antimicrobiano sistémico.

Para las recomendaciones terapéuticas, el algoritmo terapéutico de IDSA tiene en cuenta la presencia o ausencia de purulencia y el estado. Según este algoritmo, las infecciones purulentas moderadas o graves requieren la administración empírica oral o intravenosa de antimicrobianos antiestafilocócicos, junto con la incisión y el drenaje y el cultivo con pruebas de la sensibilidad antibiótica. Las infecciones no purulentas leves y moderadas pueden ser tratadas con antibióticos contra los estreptococos, orales para las leves o intravenosos para las moderadas. Las infecciones no purulentas graves, incluyendo la fascitis necrotizante, pueden requerir antibióticos de amplio espectro, inhibición de las toxinas e intervención quirúrgica.

(Cortesía Intramed)

INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

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