¿CUÁNDO DEBEMOS REFERIR A UN ENFERMO CON NEFROPATÍA DIABÉTICA AL NEFRÓLOGO?

La Sociedad Polaca de Diabetes recomienda considerar la consulta nefrológica cuando la eTFG sea <60 ml/min/1,73 m2 y se asocie a dificultad en el control de la presión arterial. En el caso de una eTFG <30 ml/min/1,73 m2 la consulta con el nefrológo es obligatoria. Se subraya la necesidad eventual de la evaluación nefrológica de la proteinuria en enfermos con un historial breve de diabetes mellitus tipo 2 y sin alternaciones en el fondo del ojo, ya que en pacientes diabéticos pueden desarrollarse también enfermedades renales no asociadas a la diabetes. Se requiere buscar otra causa de insuficiencia renal crónica distinta de la diabetes mellitus en el caso de ausencia de retinopatía diabética concomitante, o con un filtrado glomerular disminuido o que se reduce rápidamente, proteinuria que aumenta rápidamente o síndrome nefrótico, hipertensión arterial resistente, sedimento urinario activo, eTFG reducida >30 % durante los 2-3 primeros meses a contar del inicio del tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y síntomas de alguna otra enfermedad sistémica. Se estima que la frecuencia de la existencia o coexistencia de una enfermedad renal no diabética en enfermos con diabetes es de 6-30 %. El diagnóstico más común son las infecciones del tracto urinario y las nefritis tubulointersticiales. Se observa también, aunque con menos frecuencia, estenosis de una arteria renal ateroesclerótica o la glomerulonefritis primaria.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Es necesario incluir en el tratamiento de los enfermos con la albuminuria el inhibidor de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina, ya que estos fármacos ralentizan la progresión de la nefropatía. El tratamiento es beneficioso en todos los estadios en los casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, con hipertensión arterial y albuminuria. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial y albuminuria concomitantes tanto los inhibidores de la ECA como los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la nefropatía. En este grupo de enfermos los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la enfermedad cuando la eTFG es <60 ml/min/1,73 m2. El tratamiento combinado de los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores AT1 está contraindicado.

Si los objetivos terapéuticos en pacientes tratados con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 no se han conseguido, cabe considerar la inclusión de calcioantagonistas, ß-bloqueantes o diuréticos. El uso de inhibidores del sistema RAA en combinación con diuréticos, especialmente con antagonistas de la aldosterona, requiere el control de la concentración de creatinina y potasio en el suero. A la hora de elegir un diurético cabe tomar en consideración la eTFG (si eTFG ≥30 ml/min/1,73 m2, se puede considerar diurético tiacídico/tiazida-like y si eTFG <30 ml/min/1,73 m2, se debe utilizar diurético de asa). El uso de antagonistas de la aldosterona (naturalmente con control de la concentración de potasio sérico) puede conllevar beneficios para un cierto grupo de enfermos.

Se han emitido recomendaciones para limitar el consumo de proteínas en el grupo de enfermos con diabetes e insuficiencia renal crónica. En los estadios G1-G2 cabe limitar el consumo de proteínas a 0,8-1,0 g/kg y en los estadios G3-G5 y proteinuria evidente a ≤0,8g/kg.

Es sumamente importante adecuar las dosis de todos los fármacos —entre otros de la metformina, que es uno de los medicamentos principales en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2— según la función renal. En enfermos con nefropatía diabética se observa también un aumento del riesgo de nefropatía por contraste.

Se subraya el rol del control de la glucemia, presión arterial y lipemia en la prevención de la aparición y progresión de la nefropatía diabética. Además, hay que luchar activamente en contra del tabaquismo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que fumar se considera un factor de riesgo independiente en la aparición y progresión de la nefropatía diabética.

Bibliografía:

1. Czekalski S., Nefropatia cukrzycowa czy cukrzycowa choroba nerek?, Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, 2: 53–56, 2008.
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3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Am. J. Kidney Dis, 2002; 39 (supl. 1): S17–S222.
4. Kujawa-Szewieczek A., Piecha G., Wiecek A., Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzyce typu 2, Diabetologia Kliniczna, 2012, t. 1: 6.
5. Molitch M.E., DeFronzo R.A., Franz M.J. y cols.: American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (supl. 1): 79–83.
6. Postepowanie w przewlekłej chorobie nerek, Wytyczne National Kidney Foundation (USA), Medycyna Praktyczna, edición especial 2004, 7: 1–56.
7. Reutens A.T., Atkins R.C., Epidemiology of diabetic nephropathy, Contrib. Nephrol., 2011, 170: 1–7.
8. Rocco M.V., Berns J.S., KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update, Am. J. Kidney Dis., 2012, 60: 850–886.
9. US Renal Data System (USRDS). Annual data report: 2009. Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD: National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2009, http://www.usrds.org/adr_2009.htm
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 r. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Praktyczna, 2017, t 3, suplemento A.

Cortesía: Medicina Basada en la evidencia

Ependium

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COMPONENTES DE LA ESCALA DE RIESGO HEART PARA PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS.

Total
Historia Clínica
Altamente sospechosa 2
Moderadamente sospechosa 1
Poco sospechosa 0
ECG
Depresión significativa del ST 2
Alteraciones inespecíficas de la repolarización 1
Normal 0
Edad
≤65 años 2
45-65 años 1
<45 años 0
Factores de riesgo
≥3 factores de riesgo o historia de enfermedad ateroesclerótica 2
1 o 2 factores de riesgo 1
Ningún factor de riesgo 0
Troponina
>2x límite normal 2
1-2x límite normal 1
≤ límite normal 0

 

El Heart Score es un instrumento de decisión desarrollado en los últimos años, con la intención de que pueda servir de ayuda para decidir si algunos enfermos que llegan a Urgencias con dolor torácico o síntomas relacionados, pueden ser evaluados sin precisar exploraciones o pruebas que no sean de gran utilidad, porque presumiblemente no las precisan. En un estudio retrospectivo, los pacientes etiquetados como de riesgo bajo por el Heart Score tenían una frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves inferior al 1% en las siguientes seis semanas. En otro que se desarrolló durante 28 meses y que incluyó a 1070 pacientes, entre los etiquetados por el Score, como de bajo riesgo, las complicaciones cardiovasculares graves acaecieron en un 0.6%, mientras que en los etiquetados de alto riesgo, la proporción fué  de un 4.2%. (O.R. 7.92, IC 95% 2.48-25.25). Un Heart Score superior a 3 puntos tenia una sensibilidad para complicaciones cardiovasculares graves de 58% (95% IC 32-81) y una especificidad del 85% (95% IC 83-87). La combinación del Heart Score de riesgo con seriación de troponina elevada dió una sensibilidad del 100% (95% IC 72-100), especificidad del 83% (IC 81-85) y una potecial reducción en la necesidad de nuevas pruebas del 82%.

Referencias:

Six AJ, Backus BE, Kelder JC.: Chest pain in the emergency room: value of the HEART Score. Neth Heart J 2008; 16: 191-196

Mahler SA, Hiestand BC, Goff DC, et al.: Can the HEART Score safely reduce stress testing and cardiac imaging in patients at low risk for major adverse cardiac events?. Crit Pathways in Cardiol 2011; 10: 128-133 

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (AFL)

Criterios clínicos

Trombosis vascular

  • Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano

Complicaciones del embarazo

  • Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o
  • Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o
  • Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación.

Criterios de laboratorio

Anticuerpos anticardiolipina

  • Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas

Anticuerpos anticoagulante lúpico

  • Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

Un diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido requiere la presencia de al menos uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios de laboratorio. No existen límites de intervalos entre los eventos clínicos y los hallazgos positivos en el laboratorio.

Los anticuerpos antifosfolípido que no se encuentran incluidos dentro de los criterios diagnóstico son los siguientes: anticuerpos anticardiolipina IgA, anticuerpos anti B2-glicoproteína I, y anticuerpos antifosfolípido dirigidos contra otros fosfolípidos diferentes a la cardiolipina (ej. fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina) o contra proteínas unidas a fosfolípidos deifernte a la cardiolipina unida a B2-glicoproteína I (por ej. protrombina, anexina V, proteína C o proteína S).

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES RELEVANTES EN LA PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

 VARIABLE  PARÁMETROS CLÍNICOS
Función ventricular FE de VI < 30%

FE de VD < 35%

Tolerancia al ejercicio NYHA clase IV
Consumo de Oxígeno < 14 mL/Kg/min en < 300 m caminando durante 6 min
Tamaño cardíaco Cardiomegalia en RX

Diámetro telediastólico VI > 7 cm

Volumen diastólico VI > 130 ml

Electrolitos  Sodio plasmático < 134 mEq/l
Hemodinámica Indice de trabajo VI < 20 g/m2Indice cardíaco < 2.25 l/min/m2

PCP > 27 mm Hg

Arritmias TV

FV

Hormonal Norepinefrina > 600 pg/ml

Peptido natriurético atrial > 125 pg/ml


FE: fracción de eyección: VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; NYHA: clasificación de la New York Heart Association

Mehra MR, Ventura HO. Heart failure. En: Civeta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care Third edition. Lippincott- Raven publishers, Philadelphia. 1997;117:1749-1767