¿CUÁNDO DEBEMOS REFERIR A UN ENFERMO CON NEFROPATÍA DIABÉTICA AL NEFRÓLOGO?

La Sociedad Polaca de Diabetes recomienda considerar la consulta nefrológica cuando la eTFG sea <60 ml/min/1,73 m2 y se asocie a dificultad en el control de la presión arterial. En el caso de una eTFG <30 ml/min/1,73 m2 la consulta con el nefrológo es obligatoria. Se subraya la necesidad eventual de la evaluación nefrológica de la proteinuria en enfermos con un historial breve de diabetes mellitus tipo 2 y sin alternaciones en el fondo del ojo, ya que en pacientes diabéticos pueden desarrollarse también enfermedades renales no asociadas a la diabetes. Se requiere buscar otra causa de insuficiencia renal crónica distinta de la diabetes mellitus en el caso de ausencia de retinopatía diabética concomitante, o con un filtrado glomerular disminuido o que se reduce rápidamente, proteinuria que aumenta rápidamente o síndrome nefrótico, hipertensión arterial resistente, sedimento urinario activo, eTFG reducida >30 % durante los 2-3 primeros meses a contar del inicio del tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y síntomas de alguna otra enfermedad sistémica. Se estima que la frecuencia de la existencia o coexistencia de una enfermedad renal no diabética en enfermos con diabetes es de 6-30 %. El diagnóstico más común son las infecciones del tracto urinario y las nefritis tubulointersticiales. Se observa también, aunque con menos frecuencia, estenosis de una arteria renal ateroesclerótica o la glomerulonefritis primaria.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Es necesario incluir en el tratamiento de los enfermos con la albuminuria el inhibidor de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina, ya que estos fármacos ralentizan la progresión de la nefropatía. El tratamiento es beneficioso en todos los estadios en los casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, con hipertensión arterial y albuminuria. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial y albuminuria concomitantes tanto los inhibidores de la ECA como los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la nefropatía. En este grupo de enfermos los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la enfermedad cuando la eTFG es <60 ml/min/1,73 m2. El tratamiento combinado de los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores AT1 está contraindicado.

Si los objetivos terapéuticos en pacientes tratados con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 no se han conseguido, cabe considerar la inclusión de calcioantagonistas, ß-bloqueantes o diuréticos. El uso de inhibidores del sistema RAA en combinación con diuréticos, especialmente con antagonistas de la aldosterona, requiere el control de la concentración de creatinina y potasio en el suero. A la hora de elegir un diurético cabe tomar en consideración la eTFG (si eTFG ≥30 ml/min/1,73 m2, se puede considerar diurético tiacídico/tiazida-like y si eTFG <30 ml/min/1,73 m2, se debe utilizar diurético de asa). El uso de antagonistas de la aldosterona (naturalmente con control de la concentración de potasio sérico) puede conllevar beneficios para un cierto grupo de enfermos.

Se han emitido recomendaciones para limitar el consumo de proteínas en el grupo de enfermos con diabetes e insuficiencia renal crónica. En los estadios G1-G2 cabe limitar el consumo de proteínas a 0,8-1,0 g/kg y en los estadios G3-G5 y proteinuria evidente a ≤0,8g/kg.

Es sumamente importante adecuar las dosis de todos los fármacos —entre otros de la metformina, que es uno de los medicamentos principales en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2— según la función renal. En enfermos con nefropatía diabética se observa también un aumento del riesgo de nefropatía por contraste.

Se subraya el rol del control de la glucemia, presión arterial y lipemia en la prevención de la aparición y progresión de la nefropatía diabética. Además, hay que luchar activamente en contra del tabaquismo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que fumar se considera un factor de riesgo independiente en la aparición y progresión de la nefropatía diabética.

Bibliografía:

1. Czekalski S., Nefropatia cukrzycowa czy cukrzycowa choroba nerek?, Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, 2: 53–56, 2008.
2. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, Am. J. Kidney Dis., 2007, 49 (supl. 2): S1–S245.
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Am. J. Kidney Dis, 2002; 39 (supl. 1): S17–S222.
4. Kujawa-Szewieczek A., Piecha G., Wiecek A., Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzyce typu 2, Diabetologia Kliniczna, 2012, t. 1: 6.
5. Molitch M.E., DeFronzo R.A., Franz M.J. y cols.: American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (supl. 1): 79–83.
6. Postepowanie w przewlekłej chorobie nerek, Wytyczne National Kidney Foundation (USA), Medycyna Praktyczna, edición especial 2004, 7: 1–56.
7. Reutens A.T., Atkins R.C., Epidemiology of diabetic nephropathy, Contrib. Nephrol., 2011, 170: 1–7.
8. Rocco M.V., Berns J.S., KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update, Am. J. Kidney Dis., 2012, 60: 850–886.
9. US Renal Data System (USRDS). Annual data report: 2009. Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD: National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2009, http://www.usrds.org/adr_2009.htm
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 r. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Praktyczna, 2017, t 3, suplemento A.

Cortesía: Medicina Basada en la evidencia

Ependium

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COMPONENTES DE LA ESCALA DE RIESGO HEART PARA PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS.

Total
Historia Clínica
Altamente sospechosa 2
Moderadamente sospechosa 1
Poco sospechosa 0
ECG
Depresión significativa del ST 2
Alteraciones inespecíficas de la repolarización 1
Normal 0
Edad
≤65 años 2
45-65 años 1
<45 años 0
Factores de riesgo
≥3 factores de riesgo o historia de enfermedad ateroesclerótica 2
1 o 2 factores de riesgo 1
Ningún factor de riesgo 0
Troponina
>2x límite normal 2
1-2x límite normal 1
≤ límite normal 0

 

El Heart Score es un instrumento de decisión desarrollado en los últimos años, con la intención de que pueda servir de ayuda para decidir si algunos enfermos que llegan a Urgencias con dolor torácico o síntomas relacionados, pueden ser evaluados sin precisar exploraciones o pruebas que no sean de gran utilidad, porque presumiblemente no las precisan. En un estudio retrospectivo, los pacientes etiquetados como de riesgo bajo por el Heart Score tenían una frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves inferior al 1% en las siguientes seis semanas. En otro que se desarrolló durante 28 meses y que incluyó a 1070 pacientes, entre los etiquetados por el Score, como de bajo riesgo, las complicaciones cardiovasculares graves acaecieron en un 0.6%, mientras que en los etiquetados de alto riesgo, la proporción fué  de un 4.2%. (O.R. 7.92, IC 95% 2.48-25.25). Un Heart Score superior a 3 puntos tenia una sensibilidad para complicaciones cardiovasculares graves de 58% (95% IC 32-81) y una especificidad del 85% (95% IC 83-87). La combinación del Heart Score de riesgo con seriación de troponina elevada dió una sensibilidad del 100% (95% IC 72-100), especificidad del 83% (IC 81-85) y una potecial reducción en la necesidad de nuevas pruebas del 82%.

Referencias:

Six AJ, Backus BE, Kelder JC.: Chest pain in the emergency room: value of the HEART Score. Neth Heart J 2008; 16: 191-196

Mahler SA, Hiestand BC, Goff DC, et al.: Can the HEART Score safely reduce stress testing and cardiac imaging in patients at low risk for major adverse cardiac events?. Crit Pathways in Cardiol 2011; 10: 128-133 

CRISIS HOSPITALARIA EN VENEZUELA: MUERTE EN MEDIO DE LA DESIDIA

Una simple vista al sector salud nacional es la muestra fehaciente de la grave crisis hospitalaria en Venezuela, sin embargo, el Gobierno nacional ha hecho caso omiso a la situación dejando de lado la primordial atención que estos centros de salud ameritan. Falta de equipos médicos, la escasez de medicamentos e incluso la sorpresiva reparación de enfermedades endémicas como la malaria y difteria y el preocupante ascenso de la Tuberculosis en todas sus modalidades.

El panorama en la mayoría de las emergencias de los centros hospitalarios es desgarrador, pues miles de venezolanos acuden a diario a buscar ayuda para sus enfermedades, pero el deterioro de las infraestructuras, el colapso total debido a la demanda de pacientes y la falta de insumos y medicamentos básicos han ocasionado que más de uno muera esperando una atención oportuna.

Pacientes desnutridos y muchos con “Enfermedad del hambre”…..es triste….pero en una TRISTE REALIDAD.

En los hospitales no hay nada, el servicio de emergencia y el resto de las áreas no tienen materiales, no hay muchas veces, inyectadoras, guantes, tapa-bocas, los pacientes sufren más y nosotros con todo el dolor del mundo no podemos hacer mucho, ni siquiera unos baños para que los pacientes hagan sus necesidades hay, las camas, muchas están dañadas..

En 63.64% de los centros hospitalarios con servicios pediátricos no existe fórmula láctea para los recién nacidos. Existe 81% de escasez del material médico quirúrgico y 75% de escasez de medicamentos

Finalmente, atendiendo a esta problemática, sería conveniente mencionar que una de las principales obligaciones del Estado es ofrecerles a los venezolanos un servicio de salud de calidad, pues es un derecho social establecido en la Constitución de la República, pero la realidad nos indica que no se está cumpliendo. Ante semejante crisis, palpada hoy como una realidad infernal por los habitantes de nuestro país, se impone necesariamente una rectificación por parte del Gobierno en las políticas sanitarias y asistenciales. Es necesario que mejoren las condiciones de  nuestros hospitales, que se doten más medicinas, más equipos médico-quirúrgicos, porque mientras cada año egresen miles y miles de médicos, los que estamos en pié de lucha, no podemos hacerlo todo, sólo con nuestra presencia.

Elogio del Hospital Vargas: Hospital Vargas de Caracas: 125 años, paradigma y símbolo de la medicina nacional… Gloria y oscuridad

Alabanza de los años pasados… El pasado 5 de julio de 2016 se cumplieron 125 años de la salida a la escena pública del amado Hospital Vargas de Caracas. Aprendamos algo de su historia… El 16 …

Origen: Elogio del Hospital Vargas: Hospital Vargas de Caracas: 125 años, paradigma y símbolo de la medicina nacional… Gloria y oscuridad

HOSPITAL….MI HOSPITAL….DONDE REALICE MI POSTGRADO E INICIÉ MIS PRIMEROS PASOS EN LA DOCENCIA