ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA

ANALOGOS DE INSULINA

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DIABETES MELLITUS TIPO 2: DIFERENTES VALORES OBJETIVO PARA LA HBA1C

Type 2 diabetes: Different hemoglobin A1c targets. Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, y cols., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians, Ann Intern Med, 17 de abril de 2017, 168 (8):569-576. doi: 10.7326/M17-0939. Epub 2018 Mar 6. PubMed PMID: 29507945.
Abbasi J., For Patients With Type 2 Diabetes, What’s the Best Target Hemoglobin A1C?JAMA, 19 de junio de 2018, 319 (23): 2367-2369. doi: 10.1001/jama.2018.5420. PubMed PMID: 29847622.

Los médicos que tratan a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen que enfrentarse a la tarea de conciliar las recomendaciones provenientes de las diferentes instituciones médicas. Las directrices publicadas recientemente por el Colegio Americano de Médicos (ACP: American College of Physicians) añaden otro elemento a este reto, puesto que sus recomendaciones difieren de las emitidas por otras organizaciones médicas.

El informe actual del ACP incluye la recomendación de individualizar los objetivos, comentando con el paciente los daños y beneficios de la farmacoterapia y orientándolos según los valores y las preferencias del paciente, la inconveniencia y costos de los tratamientos, así como del estado de salud general y esperanza de vida.

En general, los autores recomiendan establecer el valor objetivo de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre un 7 % y un 8 % y aplicar un tratamiento menos intenso cuando el nivel de HbA1c <6,5 %. Este valor objetivo es más alto que los recomendados por otras organizaciones y permite un control glucémico menos estricto.

El ACP también recomienda el tratamiento orientado a evitar los síntomas de la hiperglucemia o de la hipoglucemia en vez de dirigido hacia conseguir un valor determinado de HbA1c en los grupos susceptibles. En estas poblaciones se engloban personas con afecciones crónicas severas (enfermedades renales, EPOC o insuficiencia cardíaca congestiva), con una esperanza de vida <10 años debido a la edad avanzada (≥80 años), también aquellas ingresadas en residencias de ancianos y otras con un alto nivel de dependencia (como demencia o cáncer).

En un comentario acompanante incluido en el Journal of the American Medical Association los autores subrayan que las recomendaciones actualizadas del ACP han despertado controversias considerables. Se yuxtaponen estas directrices con las emitidas por sociedades profesionales de médicos de los Estados Unidos: la AAD (American Diabetes Association) recomienda un valor objetivo de HbA1c de <7 % y la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) a un nivel de ≤6,5 %.

¿CUÁNDO DEBEMOS REFERIR A UN ENFERMO CON NEFROPATÍA DIABÉTICA AL NEFRÓLOGO?

La Sociedad Polaca de Diabetes recomienda considerar la consulta nefrológica cuando la eTFG sea <60 ml/min/1,73 m2 y se asocie a dificultad en el control de la presión arterial. En el caso de una eTFG <30 ml/min/1,73 m2 la consulta con el nefrológo es obligatoria. Se subraya la necesidad eventual de la evaluación nefrológica de la proteinuria en enfermos con un historial breve de diabetes mellitus tipo 2 y sin alternaciones en el fondo del ojo, ya que en pacientes diabéticos pueden desarrollarse también enfermedades renales no asociadas a la diabetes. Se requiere buscar otra causa de insuficiencia renal crónica distinta de la diabetes mellitus en el caso de ausencia de retinopatía diabética concomitante, o con un filtrado glomerular disminuido o que se reduce rápidamente, proteinuria que aumenta rápidamente o síndrome nefrótico, hipertensión arterial resistente, sedimento urinario activo, eTFG reducida >30 % durante los 2-3 primeros meses a contar del inicio del tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y síntomas de alguna otra enfermedad sistémica. Se estima que la frecuencia de la existencia o coexistencia de una enfermedad renal no diabética en enfermos con diabetes es de 6-30 %. El diagnóstico más común son las infecciones del tracto urinario y las nefritis tubulointersticiales. Se observa también, aunque con menos frecuencia, estenosis de una arteria renal ateroesclerótica o la glomerulonefritis primaria.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Es necesario incluir en el tratamiento de los enfermos con la albuminuria el inhibidor de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina, ya que estos fármacos ralentizan la progresión de la nefropatía. El tratamiento es beneficioso en todos los estadios en los casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, con hipertensión arterial y albuminuria. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial y albuminuria concomitantes tanto los inhibidores de la ECA como los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la nefropatía. En este grupo de enfermos los antagonistas de los receptores AT1retrasan la progresión de la enfermedad cuando la eTFG es <60 ml/min/1,73 m2. El tratamiento combinado de los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores AT1 está contraindicado.

Si los objetivos terapéuticos en pacientes tratados con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores AT1 no se han conseguido, cabe considerar la inclusión de calcioantagonistas, ß-bloqueantes o diuréticos. El uso de inhibidores del sistema RAA en combinación con diuréticos, especialmente con antagonistas de la aldosterona, requiere el control de la concentración de creatinina y potasio en el suero. A la hora de elegir un diurético cabe tomar en consideración la eTFG (si eTFG ≥30 ml/min/1,73 m2, se puede considerar diurético tiacídico/tiazida-like y si eTFG <30 ml/min/1,73 m2, se debe utilizar diurético de asa). El uso de antagonistas de la aldosterona (naturalmente con control de la concentración de potasio sérico) puede conllevar beneficios para un cierto grupo de enfermos.

Se han emitido recomendaciones para limitar el consumo de proteínas en el grupo de enfermos con diabetes e insuficiencia renal crónica. En los estadios G1-G2 cabe limitar el consumo de proteínas a 0,8-1,0 g/kg y en los estadios G3-G5 y proteinuria evidente a ≤0,8g/kg.

Es sumamente importante adecuar las dosis de todos los fármacos —entre otros de la metformina, que es uno de los medicamentos principales en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2— según la función renal. En enfermos con nefropatía diabética se observa también un aumento del riesgo de nefropatía por contraste.

Se subraya el rol del control de la glucemia, presión arterial y lipemia en la prevención de la aparición y progresión de la nefropatía diabética. Además, hay que luchar activamente en contra del tabaquismo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que fumar se considera un factor de riesgo independiente en la aparición y progresión de la nefropatía diabética.

Bibliografía:

1. Czekalski S., Nefropatia cukrzycowa czy cukrzycowa choroba nerek?, Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, 2: 53–56, 2008.
2. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, Am. J. Kidney Dis., 2007, 49 (supl. 2): S1–S245.
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Am. J. Kidney Dis, 2002; 39 (supl. 1): S17–S222.
4. Kujawa-Szewieczek A., Piecha G., Wiecek A., Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzyce typu 2, Diabetologia Kliniczna, 2012, t. 1: 6.
5. Molitch M.E., DeFronzo R.A., Franz M.J. y cols.: American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (supl. 1): 79–83.
6. Postepowanie w przewlekłej chorobie nerek, Wytyczne National Kidney Foundation (USA), Medycyna Praktyczna, edición especial 2004, 7: 1–56.
7. Reutens A.T., Atkins R.C., Epidemiology of diabetic nephropathy, Contrib. Nephrol., 2011, 170: 1–7.
8. Rocco M.V., Berns J.S., KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update, Am. J. Kidney Dis., 2012, 60: 850–886.
9. US Renal Data System (USRDS). Annual data report: 2009. Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD: National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2009, http://www.usrds.org/adr_2009.htm
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 r. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Praktyczna, 2017, t 3, suplemento A.

Cortesía: Medicina Basada en la evidencia

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