¿QUÉ MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON COVID-19?

Cortesía Ependium

12.05.2020

Weronika Rymer (MD, PhD), Agnieszka Wroczyńska (MD, PhD)

 Sobre la base de los datos procedentes de Asia, la lista de los síntomas más frecuentes de la COVID-19 incluye fiebre, tos (seca o productiva), disnea, dolor muscular, dolor articular, cefalea, diarrea, rinitis y dolor de garganta.1-3 Además, cada vez se señalan con más frecuencia otros síntomas observados en los pacientes con COVID-19. Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) han añadido a la lista de síntomas de la COVID-19 trastornos del olfato y del gusto.4 Lechien y cols. llevaron a cabo un estudio europeo multicéntrico y multinacional en el que incluyeron a 417 pacientes con COVID-19 de curso leve y moderado (el 93,3 % de la población analizada fueron personas europeas, el 63 % mujeres, y la media de edad fue de 39,9 ±11,4 años). Durante el estudio, solo el 34,5 % de los enfermos presentó síntomas generales de infección vírica aguda (fiebre, debilidad, tos, cefalea, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolor muscular y articular, pérdida de apetito). Por otro lado, el 85,6 % de los pacientes (n = 357) reportó trastornos del olfato, y 79,6 % de ellos su pérdida absoluta. El 12,6 % de los sujetos reportó alucinaciones olfativas (fantosmia), mientras que un 32,4 % percibió olores distintos a los reales (parosmia). Los trastornos olfativos aparecieron antes, durante o después de la incidencia de los síntomas generales (respectivamente en el 11,8 %, 22,8 % y 65,4 % de los casos). El 67,8 % de los pacientes con anosmia recuperó el olfato en los 8 días posteriores a la remisión de la enfermedad. El 88,8 % de los enfermos reportó trastornos gustativos. Los trastornos del olfato y/o gusto fueron constantes en el 72,8 % de los sujetos y variables en el tiempo en el 23,4 %. No se observó ninguna relación entre las enfermedades concomitantes y la incidencia de trastornos del olfato o del gusto, ni entre los trastornos del olfato y la rinitis o la congestión nasal. Sin embargo, se observó una correlación entre la fiebre y la pérdida de olfato. Las mujeres refirieron trastornos olfativos y gustativos con más frecuencia que los hombres.5 Aunque en el curso de numerosas infecciones víricas ocurren trastornos del olfato relacionados con la rinitis (p. ej. en el resfriado provocado por coronavirus), Lechien y cols. sugieren que el mecanismo patológico responsable de los trastornos del olfato y del gusto en la COVID-19 es diferente.

Cada vez se están describiendo con más frecuencia otros síntomas neurológicos en los pacientes con infección por SARS-CoV-2 más allá de los trastornos del olfato y del gusto. Mao y cols. analizaron la incidencia de síntomas neurológicos en 214 adultos con COVID-19 hospitalizados en Wuhan. En el 36,4 % se observaron síntomas de trastornos del sistema nervioso central o periférico. Los más comunes fueron los mareos (16,8 %) y las cefaleas (13,1 %). Los trastornos del olfato y del gusto afectaron respectivamente al 5,6 % y al 5,1 % de los pacientes. En los pacientes con COVID-19 de curso grave, con más frecuencia se observaron trastornos del sistema nervioso central, p. ej. accidentes cardiovasculares agudos (5,7 % vs. 0,8 % en los pacientes con curso leve de la infección por SARS-CoV-2) y trastornos de la conciencia (14,8 % vs. 2,4 %). La mayoría de trastornos neurológicos se observaron en la fase inicial de la enfermedad, y en algunos pacientes fueron las únicas afecciones reportadas, es decir, no se presentaban otros síntomas de la COVID-19 como fiebre, tos o diarrea.6

Además, están empezando a aparecer informes sobre la incidencia de alteraciones cutáneas en el curso de la COVID-19. Recalcati señala que de los 88 pacientes con COVID-19 tratados en el hospital de Lecco (Lombardía) que consultó, el 20,4 % (n = 18) presentaba exantema.7 En 14 personas era un exantema eritematoso, en 3 urticaria, y 1 paciente presentaba exantema con alteraciones similares a las observadas durante la varicela. Estas alteraciones se localizaban principalmente en el tronco y eran similares a las que se observan en otras enfermedades víricas. Algunas personas refirieron prurito leve. No se observó ninguna relación entre la incidencia de alteraciones cutáneas y la gravedad de la COVID-19.7

Las autoras de este artículo también han observado exantema en pacientes con COVID-19. En 3 de las pacientes ha sido un exantema vesiculopustuloso con prurito, localizado principalmente en el tronco y los brazos (en una paciente también en la cara). En una paciente también se observaron, en distintos momentos durante el curso de la infección por SARS-CoV-2, lesiones eritematosas y livedo reticular (fig. 1; al mismo tiempo, la paciente presentaba escalofríos y una fuerte sensación de frío). En un caso, al inicio de la enfermedad aparecieron alteraciones en las zonas distales de los dedos de las manos (fig. 2). La American Academy of Dermatology lleva un registro de las alteraciones cutáneas en los enfermos con COVID 19.8

 

Bibliografía:

  1. Wan S., Xiang Y., Fang W. y cols., Clinical features and treatment of COVID-19 patients in Northeast Chongqing, J. Med. Virol., 2020; doi: 10.1002/jmv.25 783
    2. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2002032
    3. Young B.E., Ong S.W.X., Kalimuddin S. y cols., Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore, JAMA, 2020; doi: 10.1001/ jama.2020.3204
    4. CDC: Symptoms of coronavirus, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symp- toms-testing/symptoms.html (consulta: 28.04.2020)
    5. Lechien J.R., Chiesa-Estomba C.M., De Siati D.R. y cols., Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study, Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2020; doi: 10.1007/s00405-020-05965-1
    6. Mao L., Jin H., Wang M., Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China, JAMA Neurol., 2020; doi: 10.1001/jama- neurol.2020.1127
    7. Recalcati S., Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective, J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2020; doi: 10.1111/jdv.16 387
    8. American Academy of Dermatology Association: COVID-19 dermatology registry, https:// www.aad.org/member/practice/coronavirus/registry(consulta: 28.04.2020)

CLOROQUINA O HIDROXICLOROQUINA EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COVID-19: ¿AYUDAMOS O PERJUDICAMOS?

Cortesía: Ependium

20.04.2020

Jacek Mrukowicz (MD, PhD)

En una carta dirigida a la redacción de la revista Clinical Infectious Diseases, publicada el 26 de marzo de este año en formato electrónico, Maurizio Guastalegname y Alfredo Vallone, del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital G. Jazzolino en Vibo Valentia (Italia), abordaron el problema, recientemente discutido con frecuencia, del uso generalizado en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 de medicamentos cuya eficacia y seguridad para esta indicación no ha sido evaluada en ensayos clínicos apropiados.1 Los autores se centraron en los ejemplos de la cloroquina y la hidroxicloroquina, medicamentos autorizados para el tratamiento de las enfermedades por coronavirus en humanos (incluido el COVID-19) únicamente sobre la base de su actividad antivírica no específica in vitro (es decir, en cultivo celular)2,3, su larga experiencia en el uso en humanos en otras indicaciones y la hipótesis de que su actividad inmunomoduladora (inhibición de la producción de citocinas proinflamatorias, p. ej. TNF-α, interleucina-6 [IL-6]) puede reducir los efectos de la “tormenta de citocinas” en el curso de la infección por SARS-CoV.4,5

Sin embargo, los autores de la carta señalaron que, a pesar de estos supuestos teóricos potencialmente favorables:

  1. La cloroquina fue ineficaz para eliminar la infección por SARS-CoV en ratones4
  2. A pesar de las numerosas pruebas, con la ayuda de cloroquina e hidroxicloroquina todavía no se ha conseguido curar ninguna enfermedad viral aguda6
  3. A pesar de la probada actividad antiviral in vitro, después del uso de cloroquina en animales y humanos para el tratamiento de la fiebre chikungunya (una enfermedad tropical causada por una infección por virus Chikungunya transmitida por los llamados mosquitos tigre), se observó un paradójico efecto adverso,6que se explicó por el retraso de la respuesta inmune adaptativa del organismo a la infección bajo la influencia del fármaco:
    • en un experimento realizado con monos, la cloroquina administrada de forma profiláctica intensificó los síntomas agudos de la infección en los animales tratados (fiebre) y retrasó la eliminación del virus, probablemente como resultado de la inhibición de la respuesta celular específica7
    • durante la epidemia de fiebre chikungunya en 2006, en la isla francesa de Reunión, en un pequeño ensayo aleatorizado (54 pacientes) realizado con el método a doble ciego, la cloroquina, en comparación con el placebo, no afectó significativamente al curso de la fase aguda de la enfermedad y la eliminación de la infección, pero aumentó el riesgo de complicaciones tardías de la infección en las articulaciones aproximadamente un año después de la enfermedad.8

 

En la continuación de la carta, los autores subrayaron que el mecanismo patológico de los síntomas de la COVID-19 no ha sido aún explicado en detalle. Sin embargo, las observaciones preliminares sugieren que puede diferir del mecanismo patalógico descrito anteriormente para el SARS-CoV. Se ha observado que en la fase inicial de la infección por SARS-CoV-2 aumenta la secreción de citocinas por los linfocitos cooperadores Th2 (p. ej. interleucina [IL] 4, IL-10), con inhibición de la respuesta inflamatoria,9 lo que puede prevenir la excesiva activación de los linfocitos Th1 que, en el curso de la infección por SARS-CoV, podría ser responsable del desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)5. Sobre la base de estas observaciones, los autores de la carta formularon una hipótesis que debería llevar a una reflexión seria. Estudios anteriores han demostrado que la cloroquina perjudica la proliferación de linfocitos T al inhibir la secreción y actividad de la IL-2, y parece que la IL-2 juega un papel clave en el inicio de la diferenciación de linfócitos T hacia Th2.10,11 Por tanto, si la respuesta Th2-dependiente está realmente involucrada en la inhibición de la reacción inflamatoria excesiva (“tormenta de citocinas”) en pacientes con COVID-19,9 no se puede excluir que la cloroquina o la hidroxicloroquina puedan perjudicar la respuesta inmune a la infección por SARS-CoV-2 y afectar negativamente al curso de la enfermedad.

Por último, los autores advierten que, a la luz de los resultados de anteriores estudios in vivo (en animales y humanos) sobre el tratamiento con cloroquina o hidroxicloroquina en enfermedades virales de curso agudo, el uso generalizado de estos fármacos en pacientes con COVID-19 puede no sólo resultar ineficaz, sino incluso perjudicial. Hasta que se confirme su eficacia y seguridad en ensayos aleatorizados debidamente realizados en pacientes con COVID-19, los médicos deben recordar que el balance entre los beneficios y los riesgos de estos medicamentos en pacientes infectados por el SARS-CoV-2 es muy incierto.

En el debate que se desarrolla en las revistas médicas también han aparecido otras voces de alerta. Franck Touret y Xavier de Lamballerie, virólogos del instituto nacional francés INSERM, en un editorial publicado el 5 de marzo de este año en la revista Antiviral Research, resumieron la experiencia previa en el tratamiento de infecciones virales con cloroquina o hidroxicloroquina.6 Además de los datos citados anteriormente, señalaron que:

  1. en estudios aleatorizados con placebo en humanos, no se confirmó la eficacia de la cloroquina en la prevención de la gripe12ni en el tratamiento del dengue13
  2. a pesar de la buena actividad in vitroen el cultivo de células, la cloroquina en el modelo animal fue ineficaz para tratar los virus de la fiebre del Ébola (ratones, conejillos de indias, hámsters),14,15 la gripe16 y el Nipah17 (hurones)
  3. los resultados de estudios previos sobre el tratamiento de enfermedades virales crónicas (VIH, VHC) tampoco son lo suficientemente alentadores, por eso la cloroquina y la hidroxicloroquina no están incluidas en ninguna guía oficial para el tratamiento de estas enfermedades.

Los virólogos franceses han enfatizado que si estos medicamentos fueran efectivos y seguros en pacientes con COVID-19, esta sería la primera enfermedad viral en la que encontrarían uso clínico. Sin embargo, a pesar de las conclusiones iniciales y alentadoras anunciadas por los médicos chinos en una conferencia de prensa en la primera mitad de febrero del presente año,18 estas aún no se han publicado en una revista científica revisada por expertos y ampliamente reconocida.

En un editorial publicado en el último número del British Medical Journal, dedicado a la investigación clínica actual en todo el mundo sobre los medicamentos útiles en la terapia de los pacientes con COVID-19, se cita una importante declaración del prof. Paul Garner, de la Liverpool School of Tropical Medicine, coordinador del Cochrane Infectious Diseases Group: “Actualmente, no hay evidencia de que la cloroquina sea efectiva en pacientes infectados por SARS-CoV-2”.19 Garner es categórico en su opinión con respecto al papel actual de este medicamento en el tratamiento de pacientes con COVID-19: “Creo que la cloroquina solo debería usarse en ensayos clínicos aleatorizados”.

Bibliografía:

  1. Guastalegname M., Vallone A., Could chloroquine /hydroxychloroquine be harmful in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) treatment?, Clin. Inf. Dis., 2020 (25.03.2020); https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa321/5811416
    2. De Wilde A.H., Jochmans D., Posthuma C.C. y cols., Screening of an FDA-approved compound library identifies four small-molecule inhibitors of Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus replication in cell culture, Antimicrob. Agents Chemother., 2014; 58: 4875–4884
    3. Yao X., Ye F., Zhang M. y cols., In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), Clin. Infect. Dis., 2020 (9.03.2020). https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa237/5801998
    4. Barnard D.L., Day C.W., Bailey K., Evaluation of immunomodulators, interferons and known in vitro SARS-CoV inhibitors for inhibition of SARS-CoV replication in BALB/c mice, Antivir. Chem. Chemother., 2006; 17: 275–284
    5. Savarino A., Boelaert J.R., Cassone A. y cols., Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases?, Lancet Infect. Dis., 2003; 3: 722–727
    6. Touret F., de Lamballerie X., Of chloroquine and COVID-19, Antiviral Res., 2020; 177: 104762. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104762
    7. Roques P., Thiberville S.D., Dupuis-Maguiraga L. y cols., Paradoxical effect of chloroquine treatment in enhancing Chikungunya virus infection, Viruses, 2018; 268: 1–18
    8. de Lamballerie X., Boisson V., Reynier J.C. y cols., On chikungunya acute infection and chloroquine treatment, Vector Borne Zoonotic, 2008; 8: 837–839. https://doi.org/10.1089/vbz.2008.0049
    9. Huang C., Wang Y., Li X. y cols., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet, 2020; 395: 497–506
    10. Landewe R.B.M., Miltenburg A.M.M., Verdonk M.J.A. y cols., Chloroquine inhibits T cell proliferation by interfering with IL-2 production and responsiveness, Clin. Exp. Immunol., 1995; 102: 144–151
    11. Liao W., Schones D.E., Oh J. y cols., Priming for T helper type 2 differentiation by interleukin 2-mediated induction of IL-4 receptor ? chain expression, Nat. Immunol., 2008; 9: 1288–1296
    12. Paton N.I., Lee L., Xu Y. y cols., Chloroquine for influenza prevention: a randomised, double-blind, placebo controlled trial, Lancet Infect. Dis., 2011; 11: 677–683. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70065-2
    13. Tricou V., Minh N.N., Van T.P. y cols., A randomized controlled trial of chloroquine for the treatment of dengue in Vietnamese adults, PLoS Neglected Trop. Dis., 2010; 4: e785. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000785
    14. Dowall S.D., Bosworth A., Watson R. y cols., Chloroquine inhibited Ebola virus replication in vitro but failed to protect against infection and disease in the in vivo Guinea pig model, J. Gen. Virol., 2015; 96: 3484–3492. https://doi.org/10.1099/jgv.0.00030915
    15. Falzarano D., Safronetz D., Prescott J. y cols., Lack of protection against ebola virus from chloroquine in mice and hamsters, Emerg. Infect. Dis., 2015; 21: 1065–1067. https://doi.org/10.3201/eid2106.150176
    16. Vigerust D.J., McCullers J.A., Chloroquine is effective against influenza A virus in vitrobut not in vivoInfluenza Other Respir. Viruses, 2007; 1: 189–192. https://doi.org/10.1111/j.1750-2659.2007.00027.x
    17. Pallister J., Middleton D., Crameri G. y cols., Chloroquine administration does not prevent Nipah virus infection and disease in ferrets, J. Virol., 2009; 83: 11979–11982. https://doi.org/10.1128/JVI.01847-09
    18. Gao J., Tian Z., Yang X. y cols., Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies, Biosci. Trends., 2020. https://doi.org/10.5582/bst.2020.01047
    19. Mahase E., Covid-19: what treatments are being investigated?, BMJ, 2020; 368: m1252 doi: 10.1136/bmj.m1252

¿PUEDEN SER ÚTILES PRUEBAS SEROLÓGICAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2?

Cortesía Ependium

15.04.2020

Czy testy serologiczne mogą znaleźć zastosowanie w diagnostyce zakażenia SARS-CoV-2?

Weronika Rymer (MD, PhD)

Últimamente han aparecido en el mercado muchas pruebas diagnósticas baratas y sencillas de realizar que detectan anticuerpos IgM e IgG, indicadas para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2. La mayoría son pruebas de inmunocromatografía y ofrecen el resultado en poco más de diez minutos. Debido a su precio económico y el poco tiempo que se debe esperar a los resultados, parecen interesantes en comparación con las pruebas moleculares, que son las únicas que se recomiendan actualmente para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 (comparación de pruebas serológicas y moleculares: véase tabla 1). Entonces, ¿es posible recurrir a las pruebas serológicas para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2?

Tabla 1. Comparación de las características de las pruebas moleculares y serológicas utilizadas en el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2
Característica Pruebas moleculares Pruebas serológicas
Qué detecta la prueba Material genético del virus Anticuerpos producidos por los linfocitos B del paciente
Material biológico para analizar Líquidos extraídos de las vías respiratorias inferiores (aspirado transtraqueal o líquido broncoalveolar), esputo no inducido, frotis y aspirado nasofaríngeo, sangre (solo en la 1.a semana de la enfermedad) Sangre
Utilidad para diagnosticar una infección activa Alta Baja
Utilidad para confirmar la infección Solo en el período de replicación del virus Los anticuerpos se detectan también después de que el paciente se haya curado, cuando el virus ya no se replica
Aplicación Detectar una infección activa Estudios poblacionales y epidemiológicos
Precio Alto Bajo
Tiempo de realización de la prueba Aprox. 4 h, en función del tiempo necesario para llevar la muestra al laboratorio 10-20 minutos

Las pruebas moleculares detectan el material genético del virus, por lo que un resultado positivo señala la presencia del virus y se considera que demuestra la existencia de una infección en curso. Como la COVID-19 es una enfermedad de curso grave que puede provocar complicaciones serias y posee un periodo de incubación muy breve, el diagnóstico de la infección activa es vital para determinar el subsiguiente tratamiento clínico e identificar a las personas que hayan podido contagiarse por contacto para someterlas a cuarentena antes de que desarrollen la infección. Sin embargo, estas pruebas tienen ciertos inconvenientes, como su precio relativamente alto, el acceso limitado a laboratorios que realicen pruebas moleculares y estén equipados con el material necesario (que es caro) y la necesidad de que las realicen profesionales capacitados para realizar pruebas moleculares. En la actualidad, cada vez hay más sistemas automatizados a disposición de los laboratorios no especializados en diagnóstico molecular. Sin embargo, esto no influye significativamente en el precio de la prueba. La prueba suele durar aproximadamente 4 horas. No obstante, la disponibilidad limitada de los laboratorios prolonga significativamente el tiempo que transcurre entre que se extrae el material para el análisis hasta que el médico o el inspector sanitario obtiene el resultado.4,5

Las pruebas moleculares se caracterizan por una especificidad y una sensibilidad altas. Sin embargo, hay que tener en cuenta los factores adicionales que pueden influir en el resultado final de la prueba:
1) El material se puede extraer:
a) demasiado temprano o demasiado tarde, sin que se capte el momento en el que el virus todavía o ya no se encuentra en el material biológico extraído en una cantidad suficiente para detectarlo; el tipo de material extraído también influye en la sensibilidad de la prueba (menor en los frotis de garganta, mayor en el material de las vías respiratorias inferiores [líquido broncoalveolar, aspirado traqueal])
b) de forma inadecuada (p. ej. con un hisopo hecho de un material que provoque la descomposición del ácido nucleico), o puede deteriorarse durante el transporte al laboratorio (si no se conservan las condiciones adecuadas, p. ej. la temperatura)
c) en cantidades demasiado bajas
2) Pueden cometerse errores en el laboratorio que desemboquen en un resultado falso positivo (p. ej. contaminación de la muestra) o negativo (prueba mal realizada).

Las pruebas serológicas elaboradas para diagnosticar la COVID-19 detectan anticuerpos. Aunque los fabricantes indican los datos de sensibilidad y especificidad de sus pruebas, como estas no han sido analizadas por instituciones independientes, hay que interpretar con cautela los resultados obtenidos. Al tomar la decisión sobre incluir los métodos serológicos en el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2, también conviene tener en cuenta sus imperfecciones.4-7
Hace falta que pase cierto tiempo hasta que aparezcan los anticuerpos específicos. Esto se conoce como período de ventana. Después de detectar un patógeno nuevo, el sistema inmune pone en marcha una respuesta humoral y celular adaptativa. Los siguientes factores influyen en el período de ventana:
1) El tiempo que necesita el sistema inmune para desarrollar la respuesta adaptativa a la infección y comenzar a producir anticuerpos, y
2) La sensibilidad de la prueba, que depende p. ej. de su capacidad para detectar las concentraciones bajas anticuerpos. La dinámica de aparición de los anticuerpos en la COVID-19 parece similar a la de otras infecciones víricas de curso grave: primero aparecen los anticuerpos IgM, y después los IgG. El tiempo de permanencia de los anticuerpos todavía no se ha determinado de forma concluyente. La ausencia de datos completos sobre la dinámica de la respuesta inmunitaria a la infección por SARS-CoV-2 hace que las pruebas serológicas tengan un ámbito de aplicación muy limitado. Tampoco existen datos fiables sobre el tiempo en el que ocurre la seroconversión en la COVID-19.6,7

Estos son los laboratorios validados por Salud para hacer pruebas ...

En las infecciones de curso agudo y breve, la aparición de anticuerpos suele coincidir en el tiempo con una disminución de la replicación del patógeno, por eso los resultados de las pruebas serológicas que no detectan los antígenos del microorganismo, sino tan solo los anticuerpos del huésped, suelen ser negativos durante la replicación y se vuelven positivos después de la infección. Esto limita enormemente la utilidad de estas pruebas en el diagnóstico de una infección en curso, y por esa razón se utilizan métodos moleculares para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2.

Otro problema ligado a las pruebas serológicas es la posibilidad de generar reacciones cruzadas. El primer paso al elaborar las pruebas serológicas consiste en seleccionar los antígenos contra los cuales se crean los anticuerpos y comprobar que los anticuerpos que se formen sean específicos únicamente contra el patógeno en cuestión. Por ejemplo, Guo y cols.1 comprobaron que los antígenos que habían seleccionado no reaccionaban ante los anticuerpos dirigidos contra otros coronavirus, exceptuando el SARS-CoV-1, lo cual se debía al 90,5 % de homología entre las proteínas seleccionadas de ambos virus. Eso limita la posibilidad de emplear estas pruebas en las personas que hubieran contraído SRAS durante la epidemia de 2002-2003. No se puede descartar que algunas pruebas detecten anticuerpos ligados a infecciones por otros coronavirus. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con mucha cautela hasta que no aparezcan unas pruebas serológicas certificadas. En la actualidad, los CDC están trabajando para elaborar una prueba serológica del SARS-CoV-2 para las investigaciones epidemiológicas y el diagnóstico retrospectivo de la COVID-19.

Al interpretar la prueba, también se debe considerar la posibilidad de que ocurran reacciones cruzadas en situaciones no relacionadas con la infección: las enfermedades neoplásicas (sobre todo del sistema hematopoyético) y autoinmunes aumentan el riesgo de obtener un resultado falso positivo como consecuencia de dichas reacciones cruzadas. En las inmunodeficiencias humorales primarias y secundarias, en las que se altera la producción de anticuerpos, las pruebas serológicas suelen ofrecer resultados falsos negativos y, por lo general, no se deben utilizar. Tampoco se sabe todavía si la linfopenia que afecta a los pacientes de COVID-19 de curso grave está ligada o no a la inhibición de la respuesta humoral. Un resultado negativo en la prueba serológica no descarta la infección.

Las pruebas moleculares y serológicas disponibles actualmente en el mercado no están indicadas para el diagnóstico clínico. Sin embargo, muchos fabricantes de pruebas serológicas advierten que están indicadas para investigaciones científicas. El proceso de certificación de las pruebas para el diagnóstico clínico requiere tiempo y que se cumplan varios criterios, pero la COVID-19 es una enfermedad muy joven (solo 3 meses). Hay que tener esto en cuenta al tomar decisiones sobre la implementación del diagnóstico serológico en los centros médicos y al seleccionar una prueba concreta. Las pruebas serológicas disponibles en la actualidad no han sido verificadas por instituciones independientes y su valor predictivo aún no se conoce bien.

Entonces, ¿debemos renunciar por completo al diagnóstico serológico? No necesariamente, pero conviene tener en cuenta sus limitaciones, y no debemos recurrir a él en vez de a las pruebas moleculares para diagnosticar la COVID-19 en ningún caso. Las pruebas serológicas tienen su utilidad en la epidemiología, ya que indican que una persona ha tenido contacto con el patógeno. En el futuro, pueden ser útiles para determinar el alcance real de la infección en la población. Durante la epidemia, cuando los centros médicos se enfrentan a focos de infección entre los empleados sanitarios, las pruebas serológicas también pueden ayudar a garantizar la continuidad del trabajo. Realizar pruebas epidemiológicas en el personal sanitario puede permitir identificar a los grupos de convalecientes y de personas que hayan contraído la infección hace poco (en ese caso, es imprescindible realizar pruebas moleculares con urgencia para evaluar la infección activa por SARS-CoV-2; hasta que se descarte la infección activa, el empleado debe abandonar su puesto de trabajo y someterse a aislamiento). Aunque todavía no hay pruebas de que haber contraído la infección por SARS-CoV-2 impida volver a contagiarse, el carácter de la enfermedad (solo infección aguda) y el hecho de que hasta ahora no se hayan observado mutaciones del virus similares a las que tienen lugar en el caso del virus de la gripe A permiten suponer que, en esta etapa de la epidemia, los convalecientes no deberían volver a contagiarse (lo cual no les exime de la obligación de utilizar EPI). En caso de falta de personal médico por haber enviado a cuarentena a los sanitarios que hubieran tenido contacto con una persona infectada, se puede considerar mantener a los convalecientes en su puesto de trabajo para mantener la continuidad de la atención. Sin embargo, deben permanecer bajo supervisión sanitaria y, a modo de precaución, cumplir con las normas necesarias para limitar la transmisión de la infección a otras personas (llevar mascarilla quirúrgica, lavar las manos con frecuencia, mantener la distancia adecuada con otras personas).
Finalmente, cabe resaltar que en la actualidad varias autoridades sanitarias no recomiendan emplear pruebas serológicas.6,7

Bibliografía:

  1. Guo L., Ren L., Yang S. y cols., Profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease (COVID-19), Clin. Infect. Dis., 21.03.2020: pii: ciaa310
    2. Vogel G., New blood tests for antibodies could show true scale of coronavirus pandemic, Science, 19.03.2020.
    https://www.sciencemag.org/news/2020/03/new-blood-tests-antibodies-could-show-true-scale-coronavirus-pandemic (consulta: 31.03.2020)
    3. Cheng V.C.C., Wong S.C., Chen J.H.K. y cols., Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong, Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 5.03.2020: 1–24
    4. Loeffelholz M.J., Tang Y.W., Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art, Emerg. Microbes Infect., 2020; 9: 747–756; doi: 10.1080/22221751.2020.1745095
    5. To K.K.W., Tsang O.T.Y., Leung W.S. y cols., Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study, Lancet Infect. Dis., 21.03.2020: pii: S1473-3099(20)30196-1
    6. https://www.mp.pl/covid19/zalecenia/229958,szybkie-testy-na-obecnosc-koronawirusa-stanowisko-konsultanta-krajowego-ds-mikrobiologii-lekarskiej (consulta: 31.03.2020)
    7. Flisiak R., Horban A., Jaroszewicz J. y cols., Zalecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (versión de 27.03.2020). http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2020/03/Rekomendacje-PTEiLChZ-24-03-2020.pdf (consulta: 1.04.2020)

 

CINCO PUNTOS CLAVE DE LAS DIRECTRICES ACC – AHA 2018.

Un estilo de vida saludable es apropiado para todos los pacientes como parte del manejo del riesgo cardiovascular, incluida una actividad física adecuada y una dieta saludable. Las decisiones sobre el manejo del riesgo cardiovascular deben compartirse entre el médico y el paciente, incluida la interpretación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del paciente. Las recomendaciones para la farmacoterapia se basan en el perfil de riesgo individual y las características clínicas del paciente. Las estatinas siguen siendo los agentes de primera línea, pero para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica con riesgo muy alto o para pacientes con niveles de colesterol LDL severamente elevados, se pueden considerar agentes no estatinos, como ezetimiba y PCSK9. Las recomendaciones para el tratamiento con estatinas también incluyen pacientes de 40 a 75 años de edad con un nivel de colesterol LDL superior a 69 mg por decilitro que tienen diabetes o que tienen un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica igual o superior al 7,5%. Deben hacerse consideraciones adicionales para adultos más jóvenes o mayores. Después del cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del paciente, la evaluación del riesgo puede individualizarse considerando los factores que aumentan el riesgo y la puntuación de calcio en la arteria coronaria del paciente, si se mide. La respuesta terapéutica del paciente debe continuar siendo monitoreada con el tiempo. Después del cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del paciente, la evaluación del riesgo puede individualizarse considerando los factores que aumentan el riesgo y la puntuación de calcio en la arteria coronaria del paciente, si se mide. La respuesta terapéutica del paciente debe continuar siendo monitoreada con el tiempo. Después del cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del paciente, la evaluación del riesgo puede individualizarse considerando los factores que aumentan el riesgo y la puntuación de calcio en la arteria coronaria del paciente, si se mide. La respuesta terapéutica del paciente debe continuar siendo monitoreada con el tiempo.

EXPERTOS: NO TRATE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

bmj.2019

Los adultos con hipotiroidismo subclínico no deben ser tratados con hormonas tiroideas, según una nueva directriz desde el panel Recomendaciones BMJ ‘s.

La recomendación, caracterizado como “fuerte”, se aplica a aquellos con niveles de la hormona estimulante de la tiroides elevados (pero todavía por debajo de 20 mUI / L), además de los niveles de tiroxina normales observado en dos o más pruebas consecutivas. Los pacientes pueden o no pueden tener síntomas leves a moderados.

La recomendación fue impulsado por datos de un meta-análisis de 2018, además de un ensayo EN EL 2017 de tratamiento en ancianos. El panel concluyó que “no hay importantes beneficios del tratamiento”, mientras que la posibilidad de efectos nocivos del tratamiento – incluyendo un riesgo de mortalidad potencialmente mayor – no se podía excluir.

La directriz no se aplica a las mujeres que están intentando un embarazo. Además, no puede aplicarse a aquellos con síntomas severos o adultos de 30 años o menos.

FARMACOTERAPIA DEL DOLOR. REGLAS GENERALES

En enfermos con dolor crónico, independientemente de la edad, se recomienda un procedimiento multidireccional que incluye farmacoterapia, cinesiterapia, terapia física, neuromodulación, psicoterapia y, en grupos seleccionados, procedimientos invasivos. En una parte de las personas ancianas la realización de algunas de estas intervenciones resulta problemática, p. ej. los problemas derivados de la limitación de la movilidad y el desplazamiento al centro donde se realizan. Por consiguiente, el método para el tratamiento del dolor más frecuentemente utilizado y más accesible en pacientes ancianos es la farmacoterapia.

La Sociedad Geriátrica Estadounidense (American Geriatrics Society, AGS) elaboró indicaciones respecto a la terapia del dolor en este grupo de edad.
Las más importantes son:
1) la elección de un analgésico siempre debe depender del balance beneficios/riesgos para un paciente dado
2) el enfermo debe ser monitorizado con regularidad en función de la eficacia de la terapia y eventuales reacciones adversas
3) el objetivo del tratamiento es alcanzar una calidad de vida óptima y aceptable
4) el paciente debe tener esperanzas reales, es decir, no esperar un alivio completo cuando se trata de un dolor presente desde hace muchos años
5) deben tenerse en cuenta los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos que se producen con el proceso del envejecimiento y que pueden afectar a su eficacia, a la toxicidad y al riesgo de aparición de reacciones adversas
6) el inicio de los fármacos analgésicos en el paciente anciano deberá realizarse con dosis bajas que se irán aumentando de forma progresiva hasta alcanzar un alivio óptimo del dolor con reacciones adversas aceptables
7) debe elegirse la vía de administración de fármaco menos invasiva
8) la elección de un analgésico debe depender de las características temporales del dolor: en caso del dolor constante los analgésicos deben administrarse en intervalos regulares dependientes del período de vida media del fármaco, y en caso del dolor episódico los analgésicos pueden utilizarse “en caso de necesidad” teniendo en cuenta que en estos casos el fármaco más adecuado sería aquel con un mecanismo de liberación rápida
9) siempre deberá considerarse un tratamiento multidireccional del dolor (farmacoterapia, métodos de medicina complementaria, terapia física, psicoterapia de acuerdo con las indicaciones).

Bibliografía:

1. Abdulla A., Adams N., Bone M. y cols., British Geriatrics Society: Guidance on the management of pain in older people, Age Ageing, 2013, 42: i1-i57.
2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57: 1331-1346
3. Gianni W., Madaio A.R., Ceci M. y cols., Transdermal buprenorphine for the treatment of chronic noncancer pain in the oldest old, J. Pain Symptom Manage., 2011, 41: 707–714
4. Helme R.D., Gibson S.J.: The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med., 2001; 17: 417-431.
5. Kress H.G., Ahlbeck K., Aldington D. y cols., Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach, Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30: 1153-1164.
6. Lussier D.: Pain pharmacotherapy in older patients. W: Sommer C.L., Wallace M.S., Cohen S.P., Kress K., Pain 2016: Refresher Courses, 16th World Congress on Pain
7. Naples J.G., Gellad W.F., Hanlon J.T.: The role of opioid analgesics in geriatric pain management, Clin. Geriatr. Med., 2016, 32: 725-735.
8. Pergolizzi J., Böger R., Budd K. y cols., Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone), Pain Pract., 2008, 8: 287–313.
9. Rastogi R., Meek B.D., Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control, Clin. Interv. Aging, 2013, 8: 37-46
10. http://www.stat.gov.pl/gus

 

Cortesía Empendium

 

TRATAMIENTO DEL ASMA LEVE: DATOS RECIENTES

Tratamiento asma

Cerca de 300 millones de individuos en todo el mundo padecen de asma. Aunque en una gran parte de los pacientes la enfermedad es leve, en la mayoría de los casos la enfermedad tiene un control inadecuado y los enfermos corren el riesgo de sufrir exacerbaciones. El incumplimiento del tratamiento de mantenimiento es un problema significativo y es considerado la causa principal del control inadecuado del asma.

 

Se demostró que en pacientes con asma leve o moderada el tratamiento de mantenimiento y a demanda con un inhalador que contuviese un glucocorticoide inhalado y el agonista β2inhalado de acción prolongada, formoterol, reducía eficazmente el riesgo de exacerbaciones severas.

Recientemente se han publicado los resultados de dos amplios estudios aleatorizados, a doble ciego, que evaluaban el uso a demanda de budesonida/formoterol en pacientes con asma leve que recibieron indicaciones para la administración regular de un tratamiento de control. En comparación con un tratamiento a demanda con terbutalina, el tratamiento a demanda con budesonida/formoterol mejoró el control sintomático y redujo el riesgo de exacerbaciones. En comparación con el tratamiento regular con glucocorticoide inhalado, las tasas de exacerbación fueron similares pero el programa de tratamiento regular se asoció a un control mejor del asma (a pesar de que se administró una dosis acumulativa de glucocorticoide inhalado más alta).

Los resultados de estos estudios demostraron que la terapia a demanda con budesonida/formoterol tiene una eficacia aceptable en el asma leve y puede ser considerada una opción terapéutica. El tratamiento a demanda puede ser de elección para aquellos pacientes que teman los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoide inhalado o para los que les resulte difícil seguir un régimen fijo de dosificación. Por otra parte, los pacientes con asma leve que quieran lograr un control óptimo de asma puede que prefieran el tratamiento de mantenimiento regular con glucocorticoide inhalado.

PREVENCIÓN DE LA ATEROTROMBOSIS EN ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

PREVENTING ATHEROTHROMBOSIS

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es una enfermedad mortal de desarrollo lento que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los factores de riesgo para la EAC incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, antecedentes familiares de cardiopatía, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, sobrepeso y obesidad, estrés elevado y una dieta deficiente. La EAC se desarrolla a lo largo de muchos años: la aterosclerosis describe el proceso mediante el cual el cuerpo intenta reparar el daño en el interior de las arterias (a menudo causado por los factores de riesgo mencionados anteriormente) mediante el depósito de colesterol y otros materiales en el lugar de la lesión. A medida que se acumulan depósitos en las arterias coronarias, se afecta el flujo de sangre rico en oxígeno al corazón; esto conduce eventualmente a síntomas tales como angina de pecho o disnea. Una obstrucción en una arteria que conduce al corazón causa un infarto del miocardio (IM). 1Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. La OMS incluye varias condiciones bajo el paraguas de ECV; sin embargo, de los 17.9 millones de muertes atribuidas a ECV en 2016, 85% fueron causadas por un IM. 2

Durante mucho tiempo, la EAC se entendió como una enfermedad que causaba dolor de pecho relacionado con el ejercicio y el estrés debido a un estrechamiento arterial (es decir, ≥ 50% en la arteria coronaria principal izquierda y ≥ 70% en ≥ 1 de las arterias coronarias principales) ; sin embargo, las directrices más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre la EAC consideran no solo el estrechamiento arterial, sino también la disfunción microvascular y el vasoespasmo coronario en el proceso de diagnóstico. 3

Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Los pacientes con ECV aterosclerótica, como la EAC, la enfermedad cerebrovascular y la EAP, tienen arterias que se han estrechado y endurecido con el tiempo. La aterosclerosis ocurre cuando el interior de una arteria está dañado y el cuerpo intenta reparar la arteria depositando colesterol y otros materiales en el lugar de la lesión. 4 Los eventos trombóticos secundarios, como el infarto de miocardio (IAM), el ataque isquémico transitorio (AIT), la apoplejía o la muerte cardiovascular (CV) se producen cuando se altera una lesión aterosclerótica y se forma un trombo; conocida como aterotrombosis, esta es la principal causa de muerte en el mundo industrializado. 5 , 6

Puede ser útil para los médicos pensar en la EAC, la enfermedad cerebrovascular y la EAP como una enfermedad única que afecta a diferentes áreas de la vasculatura. Los pacientes con CAD experimentan angina que puede progresar a un IM. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular experimentan un TIA (“angina inestable” en el cerebro) que puede ir seguido de un derrame cerebral (“MI” en el cerebro), y los pacientes con EAP experimentan claudicación intermitente (“angina inestable” de las extremidades inferiores) seguidas por gangrena (“MI” de las extremidades). 5

En la PAD, la aterosclerosis en las arterias que conducen a las extremidades provoca una disminución del flujo sanguíneo a las extremidades, y esto casi siempre ocurre en las extremidades inferiores. 7 Los pacientes con PAD que son activos suelen tener dolor muscular o calambres en las caderas, muslos o pantorrillas al caminar o hacer ejercicio 8una condición llamada claudicación; Estos síntomas se alivian con el descanso. Otros síntomas que pueden indicar PAD incluyen entumecimiento o debilidad en las piernas, sensación de frío en la parte inferior de la pierna o el pie, cambios en el color de las piernas, crecimiento más lento del vello en las piernas, crecimiento más lento en las uñas de los pies, pulsos débiles en las piernas o los pies, y Disfunción eréctil en hombres. En casos avanzados, los pacientes pueden tener dolor en las piernas incluso en reposo o mientras están acostados. Las medidas de estilo de vida que pueden mejorar los síntomas de la EAP incluyen dejar de fumar, hacer ejercicio y consumir una dieta saludable. 4 , 5

La PAD moderada a severa causa pulsos periféricos disminuidos o ausentes, y cuando el pie está por debajo del nivel del corazón, puede ser de un color rojo oscuro. En algunos casos, elevar el pie provoca pérdida de color y dolor. El edema no suele estar presente. El PAD crónico puede causar una piel delgada y pálida con adelgazamiento del cabello o pérdida del cabello. Los pies y las piernas pueden sentirse fríos, o la pierna afectada puede sudar excesivamente y volverse cianótica. A medida que avanza la PAD, los pacientes pueden desarrollar úlceras en los dedos de los pies o en el talón, especialmente después de un traumatismo local. Las úlceras pueden estar rodeadas de tejido negro (gangrena seca). Es común que estas úlceras se infecten (gangrena húmeda) y causen celulitis progresiva. 7

DIAGNÓSTICO

Los clínicos deben llevar una historia médica cuidadosa al evaluar y diagnosticar la EAC. En muchos casos, la EAC puede diagnosticarse basándose solo en la historia, es necesario realizar un examen físico y pruebas de laboratorio para confirmarla. Estas pruebas también son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con EAC suelen sentir angina y pueden describirla como presión, rigidez o pesadez. Los pacientes pueden tener disnea y también pueden experimentar síntomas inespecíficos, como fatiga, náuseas o inquietud. En la angina típica, estos síntomas aparecen con el esfuerzo o el estrés y generalmente duran <10 minutos. En la angina atípica, aparecen síntomas similares, pero estos pueden o no, ser provocados por el estrés o el ejercicio. Tanto la angina típica como la atípica pueden responder a la terapia con nitrato (ver más abajo). 3

Muchas de las pruebas utilizadas para diagnosticar el EAC también proporcionan información pronóstica. El primer paso en el diagnóstico incluye pruebas de laboratorio básicas, que pueden incluir algunos o todos los siguientes: mediciones de troponina para descartar necrosis miocárdica, un hemograma completo para excluir anemia e infección, un perfil de lípidos en ayunas para evaluar la hiperlipidemia, una glucosa en plasma en ayunas y hemoglobina glicosilada A1C para confirmar / excluir diabetes, pruebas de función hepática, medición de creatinina y depuración de creatinina para evaluar la función renal, pruebas de función tiroidea y pruebas de péptido natriurético de tipo B (BNP) / N-terminal pro BNP (NT-proBNP) en Pacientes que pueden tener insuficiencia cardíaca (IC). Otras pruebas iniciales importantes incluyen electrocardiografía en reposo (ECG) con la posibilidad de ECG ambulatorio, ecocardiografía en reposo (especialmente en pacientes con signos de IC),3

El examen físico puede proporcionar información sobre la hipertensión, la anemia, la cardiopatía valvular, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y las arritmias. También es importante calcular el índice de masa corporal (IMC) e investigar la posibilidad de enfermedad vascular no coronaria. Las pruebas específicas para evaluar la función cardíaca (p. Ej., Pruebas de esfuerzo, imágenes coronarias) se realizan como parte de la evaluación de riesgos. Dado que los médicos generales ven a menudo a los pacientes con EAC, se recomienda que los médicos usen una regla de predicción bien validada. Esta regla tiene 5 componentes que valen 1 punto: edad / sexo (masculino ≥ 55 años o femenino ≥ 65 años), enfermedad vascular conocida, el paciente asume que el dolor es de origen cardíaco, el dolor empeora durante el ejercicio y el dolor no es reproducible por palpación. Esta regla tiene buena precisión para descartar CAD (≤ 2 puntos).3

TRATAMIENTO

El tratamiento de los pacientes con EAC incluye modificaciones en el estilo de vida, control de los factores de riesgo, terapia farmacológica y educación del paciente para aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico. Las modificaciones recomendadas en el estilo de vida incluyen dejar de fumar, consumir una dieta saludable, realizar actividad física regular (tal vez como parte de un programa estructurado de rehabilitación cardíaca), controlar el peso corporal y controlar las condiciones comórbidas (p. Ej., Hiperlipidemia, hipertensión, diabetes, depresión). También se deben proporcionar vacunas preventivas de rutina, especialmente para pacientes mayores. 3

Se recomienda un enfoque gradual para el tratamiento de pacientes con sospecha de EAC. Primero, el médico debe determinar la probabilidad de que el paciente tenga una EAC y luego usar pruebas no invasivas para establecer un diagnóstico. El clínico debe comenzar una terapia médica óptima. La estratificación del riesgo se utiliza para determinar aquellos pacientes que pueden requerir procedimientos invasivos / revascularización. Con base en el estrés por ejercicio, el ECG, la imagen isquémica o la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA), los médicos deben clasificar a los pacientes como “riesgo de evento bajo” (mortalidad CV <1% / año), “riesgo de evento intermedio” (mortalidad CV ≥ 1% pero <3% / año), o “alto riesgo de evento” (mortalidad CV ≥ 3% / año). Los pacientes con bajo riesgo de eventos deben recibir un ensayo de terapia médica óptima. Los pacientes con riesgo de evento intermedio deben recibir una terapia médica óptima y una posible angiografía coronaria invasiva según las comorbilidades y preferencias del paciente. Los pacientes con alto riesgo de eventos deben someterse a una angiografía coronaria invasiva (además de pruebas de reserva de flujo fraccional si están indicadas), así como a revascularización y tratamiento médico óptimo. Independientemente de la categoría de riesgo del paciente, la falta de mejoría en los síntomas indica que la terapia debe intensificarse o que se requieren pruebas adicionales (por ejemplo, angiografía coronaria invasiva). y terapia médica óptima. Independientemente de la categoría de riesgo del paciente, la falta de mejoría en los síntomas indica que la terapia debe intensificarse o que se requieren pruebas adicionales (por ejemplo, angiografía coronaria invasiva). y terapia médica óptima. Independientemente de la categoría de riesgo del paciente, la falta de mejoría en los síntomas indica que la terapia debe intensificarse o que se requieren pruebas adicionales (por ejemplo, angiografía coronaria invasiva).3

Terapias farmacológicas

La terapia médica óptima abarca medicamentos antiisquémicos para controlar los síntomas de dolor y presión en el pecho y medicamentos para reducir el riesgo de eventos trombóticos. Las pautas de la ESC recomiendan nitratos de acción corta para el alivio de la angina, así como el tratamiento de primera línea con bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio (CCB) para controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas. El tratamiento de segunda línea puede involucrar nitratos de acción prolongada, entre otros, según la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la tolerancia del paciente. Para prevenir eventos trombóticos, se recomienda una dosis baja de aspirina o clopidogrel, junto con el tratamiento con estatinas para todos los pacientes con CAD estable. 3Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) deben considerarse en pacientes con CAD estable para prevenir o retrasar la aparición de IC y deben prescribirse para pacientes con comorbilidades (por ejemplo, IC, hipertensión o diabetes). 3 , 9

Fármacos antiisquémicos

Esta clase de agentes incluye nitratos de acción corta para la angina aguda inducidos por el esfuerzo físico. La nitroglicerina de acción corta está disponible en tabletas o aerosoles y se toma por vía sublingual. El paciente debe descansar sentado durante un ataque de angina. La nitroglicerina también se puede tomar por adelantado cuando es probable que ocurra la angina (es decir, antes de la actividad física o sexual o en clima frío). Los nitratos de acción prolongada están disponibles para la profilaxis; sin embargo, durante la terapia a largo plazo con estos agentes, el paciente debe tener un período libre de nitratos de 8 a 10 horas para evitar el desarrollo de tolerancia que haga que esta terapia sea ineficaz. En un estudio controlado con placebo, la duración del ejercicio mejoró significativamente durante 6-8 h después de las dosis orales únicas de dinitrato de isosorbida, un nitrato de acción prolongada, pero solo durante 2 h cuando las mismas dosis se administraron repetidamente 4 veces al día.3

Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta actúan directamente sobre el corazón y se usan para reducir la frecuencia cardíaca, la contractilidad, la condición auriculoventricular y la actividad ectópica. Aunque faltan pruebas de ensayos controlados con placebo, los bloqueadores beta pueden tener efectos protectores en pacientes con EAC. Los betabloqueadores son útiles para controlar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios isquémicos, y han demostrado efectos positivos en pacientes post-IM y en aquellos con insuficiencia cardíaca. 3 Las pautas de la American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology Foundation (ACCF) recomiendan solo el carvedilol, el metoprolol de liberación sostenida o el bisoprolol, ya que tienen un beneficio comprobado sobre la mortalidad. 10Los efectos secundarios comunes de los betabloqueantes son fatiga, depresión, bradicardia, broncoespasmo, vasoconstricción periférica e inestabilidad postural. 3

Bloqueadores de los canales de calcio (CCB)

Los CCB aumentan la vasodilatación y reducen la resistencia vascular periférica. Los CCB No dihidropiridínicos (por ejemplo, verapamilo y diltiazem) disminuyen la frecuencia cardíaca para aliviar la angina. Estos agentes no deben usarse de forma rutinaria en combinación con betabloqueantes debido al riesgo de bloqueo cardíaco. Los CCB dihidropiridínicos (p. Ej., Nifedipina de acción prolongada, amlodipina) son muy útiles en pacientes con hipertensión y angina, especialmente cuando se combinan con la terapia con bloqueadores beta. En ACCIÓN, un gran ensayo controlado con placebo en pacientes con EC estable, la nifedipina de acción prolongada fue seguro y redujo la necesidad de angiografía coronaria e intervenciones cardiovasculares. Los efectos adversos comunes incluyen dolor de cabeza y edema del tobillo. 3

Ivabradina

Este agente inhibe selectivamente la corriente del marcapasos I (f) para disminuir la demanda de oxígeno del miocardio a medida que disminuye la frecuencia cardíaca. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó la ivabradina para la angina crónica estable en pacientes que no reciben ayuda o son intolerantes a los bloqueadores beta y cuya frecuencia cardíaca es> 60 lpm. En Europa, se puede utilizar como monoterapia o en combinación con bloqueadores beta. Los efectos secundarios comunes incluyen trastornos visuales, dolor de cabeza, mareos, bradicardia y fibrilación auricular. 3

Terapias para reducir el riesgo de eventos trombóticos

Las terapias antiplaquetarias se utilizan para prevenir la formación de un trombo coronario, pero estas terapias aumentan el riesgo de sangrado. La aspirina a dosis bajas (75 a 150 mg / día) es la terapia de elección, pero el clopidogrel se puede usar para pacientes que son intolerantes o alérgicos a la aspirina. 3

Los inhibidores de P2Y12 (p. Ej., Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor) inhiben la agregación plaquetaria mediante la antagonización del receptor de difosfato de adenosina plaquetario (ADP) P2Y12. El ensayo CAPRIE demostró un beneficio general de clopidogrel vs aspirina en la prevención de eventos CV en> 19,000 pacientes con IM previo, accidente cerebrovascular previo o enfermedad vascular periférica. 3Específicamente, un análisis por intención de tratar mostró que los pacientes tratados con clopidogrel tenían un riesgo anual de 5,32% de ictus isquémico, infarto de miocardio o muerte vascular, en comparación con el 5,83% con aspirina, lo que refleja una reducción en el riesgo relativo del 8,7% a favor de clopidogrel (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.3%, 16.5%; P= .043). Un análisis correspondiente en el tratamiento arrojó una reducción del riesgo relativo del 9,4%. No hubo diferencias importantes en términos de seguridad. 11 Una debilidad de los resultados de CAPRIE es que el IC apenas tenía un valor neutral y los resultados variaron según los 3 estratos de diagnóstico que se consideraron: mientras que el clopidogrel produjo una reducción del riesgo del 23.8% en pacientes con PAD sintomática, y el 7.3% en aquellos con accidente cerebrovascular isquémico reciente, la aspirina produjo una reducción del riesgo del 3,7% en comparación con el clopidogrel en aquellos con un IM reciente. 12 Además, la dosis de aspirina (325 mg) utilizada en el ensayo puede no ser una dosis segura. Las guías europeas recomiendan el clopidogrel como terapia de segunda línea. 3

El ensayo PEGASUS-TIMI 54 comparó el ticagrelor con el placebo en pacientes que también estaban recibiendo terapia con aspirina para evaluar el beneficio potencial de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) más de 1 año después de un IM. El ensayo incluyó a 21,162 pacientes que habían experimentado un IM de 1 a 3 años anteriormente y fueron asignados aleatoriamente para recibir 90 mg de ticagrelor dos veces al día, 60 mg de ticagrelor dos veces al día o placebo. El punto final primario del estudio fue el compuesto de muerte por CV, IM o accidente cerebrovascular, y el punto final primario de seguridad fue la hemorragia mayor. Ambas dosis de ticagrelor redujeron el criterio de valoración principal frente a placebo, con tasas de Kaplan-Meier a los 3 años de 7,85% en el grupo que recibió 90 mg de ticagrelor, 7,77% en el grupo que recibió 60 mg de ticagrelor y 9,04% en el grupo placebo relación [HR] para 90 mg de ticagrelor frente a placebo, 0,85; IC del 95%: 0,75, 0,96;P = .008; HR para 60 mg de ticagrelor frente a placebo, 0,84; IC del 95%: 0,74, 0,95; P = .004). Las tasas de hemorragia mayor fueron mayores con ticagrelor versus placebo (2,60% para la dosis de 90 mg y 2,30% para la dosis de 60 mg vs 1,06% para el placebo; p <0,001 para cada dosis versus placebo). 13 Una limitación del estudio es que más del 10% de los pacientes que recibieron ticagrelor interrumpieron el tratamiento durante el ensayo, principalmente debido a la disnea. Un análisis de subgrupos de PEGASUS-TIMI 54 mostró que los pacientes con IM previo con PAD obtuvieron un mayor beneficio del ticagrelor que la población general estudiada. 14

La DAPT con un inhibidor de P2Y12 y la aspirina es el tratamiento estándar para los pacientes con SCA o para los pacientes con EAC que se han sometido a una intervención coronaria percutánea. Debido al aumento de los eventos de sangrado observados en los análisis post hoc de los ensayos clínicos de DAPT, la ESC establece que la terapia antiplaquetaria combinada puede ser beneficiosa para pacientes seleccionados con alto riesgo de eventos isquémicos, pero no se recomienda sistemáticamente para todos los pacientes con CAD. 3

Las guías de ESC HF más recientes (2016) indican que no hay evidencia de que los anticoagulantes orales reduzcan la mortalidad en comparación con el placebo o la aspirina, excepto en pacientes con fibrilación auricular. Las pautas señalan que los estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca reducida con fracción de eyección reducida están en curso. 9

Antagonista no vitamínico K Anticoagulantes orales (NOAC)

El rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa. En Europa, está indicado en combinación con aspirina o con aspirina más clopidogrel o ticlopidina para prevenir eventos aterotrombóticos en adultos después de un SCA con biomarcadores cardíacos elevados. También está indicado en combinación con aspirina para prevenir eventos aterotrombóticos en adultos con EAC o EAP sintomática en alto riesgo de eventos isquémicos. 15En los Estados Unidos, rivaroxaban está aprobado para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, para tratar la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), para reducir el riesgo de TVP recurrente y / o EP y para la profilaxis de la TVP después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. En octubre de 2018, rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día, administrado en combinación con aspirina, recibió una nueva indicación para reducir el riesgo de eventos CV importantes en pacientes con CAD o PAD. Contiene advertencias de recuadro negro para hematomas epidurales y espinales, así como una advertencia de que la interrupción prematura puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos.

En el ensayo COMPASS, los investigadores compararon la monoterapia con rivaroxabán, rivaroxabán más aspirina y la monoterapia con aspirina en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica estable. El ensayo incluyó a 27,395 pacientes que fueron asignados al azar al tratamiento con rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día más 100 mg diarios de aspirina, 5 mg de rivaroxaban dos veces al día o 100 mg de aspirina una vez al día. El resultado primario fue el compuesto de muerte por CV, accidente cerebrovascular o IM, y este resultado se produjo en 379 pacientes (4,1%) en el grupo que recibió rivaroxaban más aspirina frente a 496 pacientes (5,4%) en el grupo tratado con monoterapia con aspirina (HR 0,76 ; IC del 95%: 0.66, 0.86; P<.001). El estudio se detuvo después de un seguimiento medio de 23 meses debido a los resultados superiores en el grupo de rivaroxaban más aspirina. Hubo más eventos hemorrágicos importantes en el grupo de rivaroxaban más aspirina que en el grupo de monoterapia con aspirina (3,1% frente a 1,9%; HR 1,7; IC del 95%: 1,40, 2,05; P<.001). Los autores concluyeron que los pacientes tratados con terapia dual tuvieron mejores resultados de CV pero más hemorragias mayores que los pacientes que recibieron monoterapia con aspirina. Rivaroxaban 5 mg dos veces al día no mejoró los resultados de la CV en comparación con la monoterapia con aspirina y causó más sangrado. Una limitación de COMPASS es que, aunque la mayoría de los pacientes estaban tomando terapias de prevención secundaria probadas, y la presión arterial y los niveles de colesterol total se registraron en serie durante el estudio, el uso de estatinas y los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad no se registraron al inicio del estudio, y el protocolo no enfatice específicamente el uso agresivo de terapias de prevención secundaria para disminuir la presión arterial y los niveles de colesterol. 17

Un análisis separado del ensayo COMPASS examinó los resultados en 7470 pacientes con PAD. El resultado primario fue el compuesto de muerte por CV, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, y el resultado primario de la EAP fue un evento adverso mayor en las extremidades (incluida la amputación mayor). Rivaroxaban más aspirina redujo el punto final primario frente a la aspirina sola (126 pacientes [5%] frente a 174 pacientes [7%]; HR 0,72; IC del 95%: 0,57; 0,90; P = 0,0047), así como eventos adversos mayores en las extremidades (32 pacientes [1%] frente a 60 pacientes [2%]; HR 0,54; IC del 95%: 0,35, 0,82, p = 0,0037). Rivaroxaban 5 mg dos veces al día en comparación con la aspirina sola no redujo significativamente el punto final primario. 18

El reciente ensayo COMMANDER HF también investigó el tratamiento con rivaroxaban en pacientes con HF y CAD subyacente. Los participantes en este ensayo aleatorizado, doble ciego tenían insuficiencia cardíaca crónica, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de ≤ 40%, EAC y concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos sin fibrilación auricular. Los resultados de los ensayos mostraron que la dosis de 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día, además del tratamiento estándar, no redujo significativamente la tasa de muerte, IM o accidente cerebrovascular, que fue el criterio de valoración principal de eficacia en esta población de pacientes. Durante un período de seguimiento mediano de 21,1 meses, este punto final ocurrió en el 25,0% de los pacientes asignados a rivaroxaban y en el 26,2% asignado a placebo (HR 0,94; IC del 95%: 0,84; 1,05; P= .27). Sin embargo, todos los pacientes habían sido tratados recientemente por un episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, el tratamiento con rivaroxaban aún puede ser una opción en pacientes con CAD y HF que no sufren una exacerbación de la HF. En este ensayo, el resultado primario de seguridad del sangrado fatal o sangrado en un espacio crítico ocurrió en 18 pacientes que recibieron rivaroxaban frente a 23 pacientes que recibieron placebo. 19

Apixaban es un inhibidor del factor Xa que está indicado en Europa para tratar y prevenir los eventos tromboembólicos venosos en adultos que se han sometido a una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla y para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular. 20 En los Estados Unidos, está aprobado para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular, para tratar la TVP y la EP, y para reducir el riesgo de TVP y EP recurrentes. Contiene advertencias de recuadro negro para hematomas epidurales y espinales, así como una advertencia de que la interrupción prematura puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos. 21

El ensayo APPRAISE-2 se estableció para investigar si el apixaban 5 mg dos veces al día más la terapia antiplaquetaria podría reducir los eventos isquémicos recurrentes en pacientes después de un síndrome coronario agudo (SCA). Este ensayo controlado con placebo se detuvo temprano debido a un aumento en los eventos hemorrágicos mayores sin una reducción correspondiente en los eventos isquémicos recurrentes. Un total de 7392 pacientes fueron reclutados antes de que finalizara el estudio, y en una mediana de seguimiento de 241 días, se produjo el resultado primario de muerte por CV, IM o accidente cerebrovascular en el 7,5% de los pacientes que recibieron apixaban y en el 7,9% de los pacientes que recibieron placebo. (HR con apixaban 0,95; IC del 95%: 0,80, 1,11; P = 0,51). Se produjo hemorragia mayor en el 1.3% de los pacientes que recibieron apixaban y en el 0.5% de los pacientes que recibieron placebo (HR con apixaban 2.59; IC del 95%: 1.50, 4.46; P= .001). La terminación temprana del estudio limitó la certeza de las conclusiones que se podrían extraer acerca de la eficacia de apixaban. 22

Seguimiento

Los pacientes con EAC estable deben tener visitas de seguimiento cada 4 a 6 meses durante el primer año después de iniciar el tratamiento. Estas visitas a menudo las realiza un médico general, que debe realizar un historial completo y realizar pruebas de laboratorio. Si es necesario, los pacientes pueden ser remitidos a un cardiólogo. Se recomienda un ECG anual en reposo, con un ECG de ejercicio o imágenes de estrés para los síntomas nuevos o recurrentes. 3

 

 

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES EN ADULTOS MAYORES

Diabetes y adulto mayor

Puntos esenciales

  • La prediabetes es muy prevalente en las personas mayores, sin embargo, las intervenciones para retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes son especialmente efectivas en este grupo de edad.
  • La prevalencia de la diabetes tipo 2 aumenta a medida que los individuos envejecen y exagera la incidencia de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares.
  • Los médicos deben realizar exámenes regulares de detección de prediabetes y diabetes en la población de mayor edad e implementar las intervenciones como se indica en esta guía.
  • Dada la heterogeneidad del estado de salud de las personas mayores con diabetes, la guía hace hincapié en la toma de decisiones compartida y proporciona un marco para ayudar a los proveedores de atención médica a individualizar los objetivos del tratamiento.
  • Los problemas que enfrentan las personas mayores con diabetes, en contraste con las personas más jóvenes con la enfermedad, incluyen sarcopenia, fragilidad y disfunción cognitiva. Estas complicaciones pueden aumentar el riesgo de una mala adherencia a los medicamentos, hipoglucemia (debido a ciertos medicamentos), caídas y pérdida de independencia en las actividades de la vida diaria.
  • La guía presenta evidencia de los diversos efectos de la diabetes en los pacientes mayores y las terapias relevantes para el control glucémico, la hiperlipidemia y la hipertensión.
  • Las recomendaciones de las guías también abordan las comorbilidades comunes, como la insuficiencia renal, que afecta la farmacocinética y la farmacodinámica de agentes específicos, y la enfermedad cardíaca concomitante.

La Sociedad de Endocrinología ha emitido pautas sobre la detección y el tratamiento de la diabetes en pacientes de 65 años o más.

Entre los aspectos más destacados:

  • Los regímenes de diabetes para pacientes ambulatorios deben estar orientados a minimizar el riesgo de hipoglucemia. En consecuencia, el tratamiento de primera línea debe ser metformina; se deben evitar los agentes orales con alto riesgo de hipoglucemia (p. ej., sulfonilureas y glinidas); y la insulina debe usarse con moderación.
  • En pacientes con prediabetes, centrarse en la modificación del estilo de vida; La metformina no se recomienda para esta población.
  • Los pacientes diabéticos deben ser examinados periódicamente para detectar deterioro cognitivo. Para aquellos que son positivos, los regímenes de diabetes deben simplificarse para facilitar la adherencia y ayudar a prevenir las complicaciones relacionadas con el tratamiento; Los objetivos glicémicos también deberían ser más indulgentes.
  • Dirigirse a niveles de presión arterial de 140/90 mmHg para disminuir el riesgo de resultados de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal crónica progresiva en adultos mayores con diabetes de 65 a 85 años.
  • Usar un perfil lipídico anual para reducir la cantidad de “colesterol malo” en la sangre.
  • Administración de exámenes oculares completos anuales para detectar enfermedades de la retina.
  • Establecimiento de objetivos claros de glicemia para adultos mayores con diabetes en hospitales u hogares de ancianos a 100-140 mg / dL (5.55-7.77 mmol / L) en ayunas y 140-180 mg / dL (7.77-10 mmol / L) después de las comidas, evitando hipoglucemia.

El documento incluye un algoritmo útil para determinar los objetivos “razonables” de glucosa y hemoglobina A1c en función de la salud general del paciente y el régimen de medicación.

 

LA TERAPIA CON BLOQUEADORES BETA PODRÍA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA CIRROSIS

Atif Zaman, MD, MPH revisando Villanueva C et al. Lancet 2019 22 de marzo

En pacientes con cirrosis compensada e hipertensión portal, el uso de beta bloqueadores redujo el riesgo de descompensación pero no la mortalidad.

La hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH; presión portal ≥10 mmHg) es un factor clave en la descompensación hepática (desarrollo de ascitis, encefalopatía o hemorragia variceal) en pacientes con cirrosis compensada. Para determinar si la reducción de la presión portal en este grupo de alto riesgo que usa la terapia con bloqueadores beta reduce la descompensación y las tasas de mortalidad, los investigadores en España realizaron un ensayo aleatorizado y controlado en 201 pacientes con cirrosis compensada y CSPH.

Los participantes se dividieron en un grupo que responde a bloqueadores beta (135 pacientes; definido como aquellos que tuvieron una caída de ≥10% en el gradiente de presión venosa hepática desde el inicio cuando se les administró un tratamiento de infusión de propranolol) y un grupo de bloqueadores no respondedores (66 pacientes). El grupo de respuesta fue aleatorizado para recibir propranolol o placebo y el grupo que no respondió a carvedilol o placebo. El objetivo primario fue la incidencia de descompensación o muerte.

Durante una mediana de seguimiento de 37 meses, entre los 100 pacientes que recibieron betabloqueadores, la tasa de descompensación o muerte fue significativamente menor en comparación con los 101 pacientes que recibieron placebo (16% frente a 27%; índice de riesgo de 0,51). Esta diferencia fue atribuible a una incidencia significativamente menor de ascitis; las tasas de encefalopatía, hemorragia y mortalidad fueron similares entre los grupos.

COMENTARIO

Este estudio sugiere un papel para los betabloqueadores más allá del manejo de las várices. En las fases tempranas de la cirrosis, podría reducir las tasas de descompensación hepática, principalmente a través de la reducción de la ascitis. Sin embargo, el uso de bloqueadores beta no confirió un beneficio de supervivencia durante una mediana de seguimiento de 2,5 años, y el cumplimiento de la terapia puede ser difícil de mantener en la práctica clínica. Se necesitan estudios adicionales de mayor duración y deben dirigirse a poblaciones potenciales de alto riesgo para determinar qué subconjunto de pacientes se beneficiaría más de la terapia con bloqueadores beta.