CASO CLÍNICO 5TO AÑO

Paciente masculino de 66 años. Cursó estudios primarios y es muy aficionado a la lectura. Trabajó en la agricultura y desde hace unos 20 años trabaja como chofer de vehículos pesados 9 hs. diarias. Hasta ese momento, acudía esporádicamente a la consulta médica, habitualmente para control.

Antecedentes Familiares

  • Padre falleció a los 84 años sin enfermedades conocidas.
  • Madre falleció a los 79 años por hemorragia cerebral. Era diabética tipo 2 y nunca utilizó insulina.
  • Es el mayor de tres hermanos, uno de ellos diagnosticado de cardiopatía isquémica a los 55 años, “que se encuentra muy bien desde que dejó de fumar”.

Antecedentes Personales

  • No refiere alergias medicamentosas
  • Fumador de unos 15 cigarrillos diarios desde los 23 años. Dejó de fumar hace 2 años
  • Consumo de alcohol ocasional.
  • Apendicectomía a los 57 años.
  • Hiperuricemia asintomática con valores medios de 9 mgr/dl.

Antecedentes personales directamente relacionados con su situación actual

  • Es hipertenso conocido desde los 55 años aunque ha llevado un control esporádico y un tratamiento muy irregular con fármacos que no recuerda y en breves periodos de tiempo.
  • A los 58 años en una revisión laboral le detectaron una glicemia basal elevada (123 mg/dl). Un año antes, tras la intervención de apendicectomía también se objetivó una glicemia basal alterada (131 mg/dl) pero ni él ni su médico le dieron demasiada importancia.
  • A los 60 años es diagnosticado de diabetes tipo 2 por dos glicemias basales superiores a 140 mg/dl recomendándole tratamiento dietético.
  • Cuando acudió hace tres meses a la consulta, los datos más relevantes de la exploración física y Exámenes complementarios fueron:
  • Talla 171 cm   y Peso 103 Kg.
  • Perímetro abdominal (cintura): 125 cm.
  • TA 162/96 mm/Hg(promedio de tres tomas recientes)

 

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) 6.8 %
Colesterol total 232 mg/dl
HDL 38 mg/dl
LDL 162 mg/dl
Triglicéridos 220 mg/dl
Ac.Úrico 8.7 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl

 

Examen simple de Orina: glucosuria, proteinuria y cetonuria negativas.
Microalbuminuria ausente (3 tomas).

Se le indica:

  • Ejercicio físico: caminar una hora y media, cinco días a la semana.
  • Consulta con nutrición, indicando: Dieta hiposódica e hipocalórica
  • Metformina 850mg/día
  • Simvastatina: 20 mgs diario
  • Lisinopril: 20 mgs diario
  • Aspirina: 81 mgs diario.

Tras 3 meses de seguimiento, el paciente refiere haber tenido ciertas molestias intestinales, diarreas esporádicas y no muy buena tolerancia a la Metformina. En nuestra consulta se evidencia:

  • Cifras de TA 155/99 mmHg (promedio)
  • Mantenía el peso previo al ingreso hospitalario
  • Control lipídico adecuado
  • HbA1c promedio 8.6%

 

PLANTEAR PROBLEMAS, PLANES DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL.

 

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