MÉTODOS SEMIOLÓGICOS DE EXPLORACIÓN

En toda historia clínica figuran dos aspectos importantes: el interrogatorio, del cual se derivan la descripción de los síntomas, y la exploración o examen físico del individuo.

Para determinar el estado físico de los órganos y tejidos, el médico utiliza los sentidos de la vista, el tacto y el oído. De ahí que los métodos que se usan para realizar la exploración física del cuerpo humano se designen con los nombres de inspección, palpación, percusión y auscultación.

Estos son los métodos clínicos que, en cualquier momento, el estudiante de medicina y el médico en ejercicio pueden poner en práctica en la exploración de los pacientes.

La inspección y la palpación son métodos semiológicos aplicados a todo el cuerpo; pero la percusión y auscultación tienen mayor importancia, pues permiten mayor información al examinar los órganos del tórax y abdomen.

El examen físico se inicia con la inspección o examen visual. Como es lógico, el examen clínico comienza desde el primer instante en que se contacta al paciente y requiere una observación detallada que facilite la búsqueda de signos de salud o de enfermedad, para continuar más tarde con los otros métodos de exploración necesarios.

Inspección

Es el examen que se hace por medio de la vista. Ver es, en algunos aspectos, un arte que debe ser aprendido. La inspección debe hacerse sin prisa, el trabajo del médico consiste en mirar y observar críticamente. La actitud, la fuerza de un apretón de manos del saludo, el estado de las uñas, el tono muscular de las manos, su forma, su color, los movimientos involuntarios de los dedos, su textura, su temperatura, la sequedad o la humedad de la piel, proporcionan datos valiosos, en especial en pacientes con trastornos endocrinos. La palma de la mano fría, húmeda, es síntoma frecuente de trastornos funcionales por desequilibrio neurovegetativo. Por el contrario, la

mano caliente, con temblor rápido y piel suave y aterciopelada puede corresponder al hipertiroidismo, en oposición a la mano rasposa, seca, fría, del hipotiroidismo. Los dedos manchados por el tabaco del fumador crónico,

las uñas mordidas, indican posiblemente desequilibrio emocional.

La inspección es uno de los métodos de exploración más antiguos e importantes, así lo sugiere el mamut dibujado en las cavernas de Pindal en Asturias —España— 28.000 a. de C., en el cual se ha pintado de rojo y en el lugar adecuado un corazón, apreciado en aquel entonces nada más que por la vista.

La inspección se debe realizar, siempre que sea posible, a la luz del día o con la iluminación de luz blanca; la persona que se va a explorar debe estar en posición correcta; y el explorador con una mirada atenta, concentrada y penetrante.

El arte de observar en la práctica cotidiana para el profesional del área de la salud es indispensable. Goethe resumía el arte de observar diciendo: “vemos sólo lo que conocemos”. Resume el acto sensorial y conceptual, el primero es percibir y el segundo relaciona los estímulos sensoriales con algún conocimiento; y forma parte del acto de observar en sí.

La observación es mediada por los sentidos. Se utilizan la vista, el oído, el tacto y, en ocasiones, el olfato; y se sigue todavía la secuencia clásica de observar, describir, verificar, decidir y actuar; se resalta que en todo método

científico el primer paso es la observación. La exploración visual o inspección empieza en el momento en que se observa al individuo ingresar al consultorio o en el lecho y continúa durante el interrogatorio y el examen físico.

Los tópicos principales que deben tenerse en cuenta en la observación de un paciente son: las condiciones generales, la edad, el tipo constitucional, el estado de nutrición, la postura, la capacidad dinámica, la facies, la conciencia,

la dominación hemisférica real y el peso y la talla.

 

1. Condiciones generales. Se refiere al estado de salud que puede tener la persona en el momento de la consulta en relación con la capacidad de valerse por sí mismo, y se puede expresar como condiciones generales: pésimas o muy malas, malas, regulares, buenas o excelentes.

2. Edad. Es necesario comparar la edad aparente con la cronológica a fin de calcular el grado de desgaste o conservación orgánica del individuo frente a una determinada enfermedad o por factores dependientes del ambiente, huésped, agente, costumbres, alimentos y entrenamientos.

3. Tipo constitucional o biotipo morfológico. Es la conformación anatómica del individuo, basada en el aspecto particular del cuerpo, dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos. En la práctica ha sido muy útil la clasificación teniendo en cuenta la proporción del tronco, y así tenemos:

— Tipo normolíneo: quien presenta el tronco bien proporcionado.

— El tipo brevilíneo: con el tronco corto y grueso.

— El tipo longilíneo: quien tiene el tronco largo y delgado.

4. El estado general de nutrición. Se estima con la inspección y se confirma con el peso. Se evalúa en conjunto observando las características de humedad, brillo, integridad y color de la piel; el espesor del tejido celular subcutáneo y el color de las conjuntivas. Una vez realizada la inspección, en la historia clínica debe anotarse lo observado. Para evaluar el grado de nutrición es importante conocer el peso del paciente. Un índice muy utilizado en el adulto es el de Quetelet: (peso/talla). El valor normal es el que arroja un cociente entre 20 y 25. Sobrepeso: entre 25 y 30 y obesidad más de 30.

5. Postura-posición y actitud. Para el propósito y con las posibilidades que permite el español, se habla de actitud, postura o posición, como términos sinónimos. En la actitud erguida al evaluarse el paciente de pie, normalmente

el plano de la pelvis forma un ángulo de 30 grados con la horizontal; la línea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro, cadera, rodilla y pie.

La actitud o manera espontánea de estar acostada una persona se conoce como decúbito y se tienen como variantes las siguientes:

— Indiferente: es la posición asumida por un individuo no enfermo durante su reposo en el lecho, ésta puede cambiar libremente según su deseo y no conlleva molestias al asumir una u otra.

— Posición obligada: otras veces el sujeto puede verse obligado a adoptar o preferir determinadas posiciones, porque las demás le ocasionarían padecimientos o simplemente porque no puede estar sino en una posición determinada, y se habla de posición obligada; por ejemplo, con la pérdida del conocimiento y en estados de gran postración. El decúbito obligado puede ser:

• Decúbito dorsal o supino: de supinus —acostado hacia arriba, sobre la espalda—. Esta posición es asumida por el enfermo en estados graves, por ejemplo en peritonitis (inflamación de la serosa peritoneal), el paciente trata de permanecer quieto con el propósito de no distender el peritoneo parietal.

• Decúbito ventral o prono: pronus —inclinado hacia adelante, sobre el vientre.

• Decúbito lateral: posición adoptada con cierta frecuencia por personas con enfermedad respiratoria y algunas con enfermedad cardíaca. El decúbito lateral derecho es una posición que evita el peso del hígado. El decúbito lateral izquierdo favorece a quien padece de hernia hiatal —salida de vísceras abdominales hacia la cavidad torácica—, porque se disminuye el ángulo cardioesofágico.

En casos especiales tales como en el derrame pleural, el individuo se acuesta sobre el lado afectado por el derrame, para que el pulmón sano funcione libremente.

Se han descrito otras posiciones clásicas que acompañan estados patológicos, ellas son: ortopnea, trepopnea, la posición genupectoral y la de en gatillo de

escopeta.

6. Capacidad dinámica. Es una apreciación subjetiva, pero que aporta elementos para evaluar el estado de las fuerzas del paciente. Esta observación se basa en la intensidad de la voz y la movilidad o dificultad para realizar movimientos; cuando todo esto se cumple se consignará en la historia: capacidad dinámica normal. Cuando hay serio compromiso del estado de las fuerzas, se dirá adinamia profunda.

7. Facies o expresión. Es la observación de los rasgos faciales con especial énfasis en las modificaciones que sobre éstos ejerce el sufrimiento del paciente en casos de enfermedad, o las variaciones secundarias a determinadas enfermedades o tratamientos médicos. Cuando no se encuentra una particularidad notable se dirá: expresión normal.

En la cara se reflejan las reacciones del individuo a su mundo exterior o interior —interés, miedo, repugnancia— , así como las excitaciones propias del individuo —alegría, tristeza y angustia—; también pueden verse fenómenos de reacción de la piel como palidez, rubor y sudoración. Decía Vivey “el hombre sano está todo entero en su cara”.

Se mencionan, como ejemplo, algunas facies o expresiones comunes que pueden servir de referencia cuando se hace la observación semiológica.

— Facies descompuesta. Es una facies inanimada, con mirada inmóvil y velada, frecuente en los moribundos.

— Facies dolorosa. Es la expresión de un padecimiento doloroso.

— Otras facies que se deben tener en cuenta son: la peritoneal, la hipocrática, la renal, la febril, la caquéctica y la de los cuadros endocrinos.

8. El estado de conciencia y lenguaje. La conciencia es el completo conocimiento de sí mismo y del ambiente que lo rodea. La evaluación consiste en observar la respuesta a estímulos externos durante un período de tiempo. El lenguaje es un parámetro importante que se evalúa durante la conversación espontánea con la persona que consulta. Se observa el flujo del lenguaje y se establece si hay dificultad en la conversación, si habla con voz clara y fuerte y si el lenguaje es fluido y articulado con una expresión clara del pensamiento. Y es común preguntar a la persona que abra la boca y se establece si comprende la orden; también se prueba a sí mismo con órdenes escritas, por ejemplo, que escriba una historia corta que tenga sentido y significado.

9. Dominancia hemisférica real. Todo ser humano nace genéticamente programado para ser diestro o zurdo. La lateralización funcional del cerebro, como forma de especialización, sirvió para perfeccionar las funciones motoras que condujeron a la habilidad manual primero, al lenguaje hablado después y, por último, a la escritura y lectura. Se explora inicialmente por interrogatorio y luego se busca si tiene un control motor dominante de la mano, el pie y el ojo, con esto se establece si el individuo es diestro, zurdo o ambidextro.

10. Peso y talla. Son parámetros íntimamente relacionados. El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad, el sexo, la talla y el desarrollo esquelético. La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, la familia y la raza. Al respecto existen tablas que evalúan los criterios de normalidad para una determinada población.

 

Palpación

Es otro de los procedimientos más antiguos de la exploración médica. En la dinastía del emperador chino Hoamati, 2.500 años a. de C., ya se examinaban por palpación las cualidades del pulso radial. Fue Francisco Hipólito Albertini (1662-1738) quien la generalizó haciéndola a pacientes con enfermedades del pecho; y Glenard la usó también para el abdomen.

La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada gracias a la sensibilidad táctil, térmica, al sentido de presión y a la estereognosia de las manos. La palpación comprende el uso de las manos y dedos para obtener información a través del sentido del tacto.

El sentido del tacto se apoya fundamentalmente en receptores localizados en la dermis, los tendones, el periostio y otras estructuras profundas que responden a la presión. Los receptores sensoriales mucocutáneos constituyen la porción distal de la neurona sensitiva periférica. La palpación se puede realizar con una mano, es la forma conocida como unimanual, la cuál es útil para explorar la región precordial, la pared del tórax y los órganos abdominales como el hígado, el bazo y el ciego; este método de palpación se hace utilizando una mano activa que siempre es la derecha, la cual deprime de una manera progresiva y permanente las estructuras mencionadas.

Otro método de palpación es el conocido como palpación bimanual, en el que la mano izquierda actúa como pasiva y hace el plano de resistencia, y la mano derecha o activa, es la mano exploradora.

El tacto es la exploración de las cavidades naturales por medio de los dedos y puede ser simple si se explora una cavidad, por ejemplo recto, vagina o faringe; doble si se alcanzan dos cavidades como es el recto y la vagina al mismo tiempo; y el método combinado, en donde se utilizan al mismo tiempo las dos manos, una por recto o por vagina, y la otra mano colocada en abdomen por encima de la sínfisis púbica.

Es bueno que el estudiante de medicina se familiarice con las normas para una buena palpación, que son las siguientes:

1. Por costumbre y facilidad práctica, el explorador debe hacerlo siempre ubicado al lado derecho del sujeto a examinar.

2. Las manos del explorador deben calentarse hasta lograr una temperatura similar a la de la región a explorar.

3. Se recomienda que quien hace la exploración, tenga las uñas cortas para evitar molestias como causar erosiones en la piel, conocidas como yatrogenias.

4. Debe respetarse el pudor en el examinado.

5. Se debe dar una explicación previa del procedimiento que va a realizarse, en particular, en el caso del tacto vaginal o rectal, y de las maniobras en las que es indispensable obtener el máximo de relajación y colaboración del paciente.

6. Cuando el paciente tiene padecimientos acompañados de dolor, la palpación debe iniciarse lejos de la región sensible y en forma muy suave.

En la palpación el contacto de las manos con la zona que se ha de explorar puede ser suave, es decir, solamente apoyadas —palpación superficial— o firmes y con cierta presión —palpación profunda.

Mientras en la palpación superficial la mano se asienta en el plano, en la profunda lo hace con la extremidad distal más insinuada, es decir, formando un ángulo de incidencia o de penetración.

La utilización de los dedos en forma uni o bidigital, se hace para investigar puntos dolorosos, colecciones fluctuantes y, sobre todo, para explorar orificios herniarios. En la mayoría de los casos es recomendable el uso de las yemas de los dedos, sobre todo para la palpación de piel y partes blandas; en especial, en la palpación del tórax y el abdomen, se utiliza frecuentemente la palma o el dorso de la mano. En el ángulo formado entre el pulgar y el índice la mano posee un tanteo muy fino. Abarcando con cada mano y con el ángulo anterior las dos mitades del tórax se obtiene una impresión muy exacta de la elasticidad de ambos hemitórax.

En la caja torácica la palpación se hace teniendo especial consideración en definir el espesor del tejido celular subcutáneo, anormalidades óseas y la flacidez o contractura de los músculos torácicos.

La sensibilidad torácica se explora haciendo la palpación digital del tórax diferenciando partes blandas, esternón, costillas y columna vertebral; luego se continúa con la palpación con ambas manos para apreciar la resistencia y la expansión torácicas y para terminar la palpación del frémito vocal.

Mediante la palpación de las arterias se comprueba el estado de las paredes vasculares y el dinamismo de la columna de sangre en los vasos sanguíneos; es decir, las condiciones de la presión de pulso; la combinación de éste debe ser siempre comparativa en ambas manos.

Para la palpación del latido cardíaco y del choque de la punta, se utiliza el método unimanual colocando suavemente toda la mano, lo que se conoce en semiología cardíaca como palpación a mano llena.

Si se trata de reconocer un latido cardíaco, la mano debe permanecer apoyada para percibir una sensación definida y explorar luego solamente con la yema de la última falange de los dedos medio, anular e índice.

La palpación de la región de la punta del corazón permite reconocer el punto de máximo impulso o choque de la punta, que corresponde a la presión contra la pared torácica del polo inferior del corazón en el momento de la sístole ventricular, que produce elevación y proyección hacia adelante de la punta del corazón. Este sitio, en los adultos, se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular, en los niños, en el cuarto espacio y en los ancianos en el sexto.

El propósito de la palpación de la pared y órganos abdominales es obtener información sobre el estado de estas estructuras. Con este objetivo se usa la palpación superficial  y profunda, con el método unimanual, bimanual, manos oponentes y manos sobrepuestas.

Los órganos sólidos como el hígado, el bazo y los riñones se hacen palpables solamente en condiciones patológicas, y las técnicas utilizadas frecuentemente son: la unimanual para el hígado, y la bimanual y la técnica de enganche para el hígado y el bazo; en este último se utiliza la maniobra de Schuster, los riñones se examinan con la técnica bimanual. Además, la palpación es utilizada para la exploración del aparato genital masculino y femenino; para el examen de ano, recto y pelvis; y es indispensable su utilización en el sistema osteomuscular y linfático.

Para terminar, otra aplicación muy importante de la palpación es el examen clínico general. Es la evaluación de la temperatura de la superficie corporal, ésta puede ser apreciada por la mano, la cual reconoce la temperatura

por la sensibilidad térmica —corpúsculos de Krause para el frío y de Ruffini para el calor—. El procedimiento consiste en apoyar suave y sostenidamente el dorso de la mano en la zona que se va a explorar. Cuando se evalúa la temperatura general, se coloca la mano en la frente del paciente o en cualquier otra parte del tórax o abdomen, por ser los segmentos del cuerpo con temperatura mayor y más constante.

 

Percusión

La percusión es una técnica de exploración física que consiste en golpear determinadas áreas del cuerpo con el objeto de apreciar la variedad de sonidos producidos y determinar si el contenido es gaseoso —que contiene aire—, denso —producido en las vísceras sólidas— o una mezcla de ambos.

En la historia de la medicina, se atribuye el uso de la percusión con fines médicos a José Leopolo Auenbrugger en 1761. Más tarde Corvisart —en 1808— la institucionalizó como procedimiento necesario y fue utilizada con éxito por Piorry, Wentrech, Skoda y Traube y a ellos se deben las mejores descripciones de los hallazgos por percusión.

La introducción de la percusión motivó un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades, especialmente del tórax.

El uso de la percusión como método exploratorio se basa en el principio “cuando un cuerpo elástico se hace vibrar puede producir ondas sonoras”. Aplicándola a la práctica cotidiana debe tenerse en cuenta que la percusión

depende:

1. De la fuerza o golpe de la percusión.

2. Del grado de elasticidad de los tejidos.

3. Del área de la vibración, ya sea localizada o extensa.

Características de la percusión

Los sonidos de la percusión son manifestaciones de un fenómeno acústico y se expresan en términos de: tono, intensidad, cualidad o timbre y duración.

1. Tono o frecuencia. Es el número de vibraciones por segundo, expresados en número de ciclos por segundo —cps—. A mayor número de vibraciones, más alto es el tono de los sonidos y en la historia clínica se escribe: sonido de tono alto, como cuando se ausculta el segundo ruido cardíaco; y de tono bajo, como cuando escuchamos el primer ruido cardíaco.

2. Intensidad. La intensidad es la amplitud de la onda sonora. A mayor amplitud de ésta mayor intensidad del sonido. Se expresa en decibeles (que es la décima parte del Bell). En la historia clínica debe escribirse por ejemplo primer ruido cardíaco de intensidad alta.

3. Cualidad o timbre. Son las características del sonido y permiten, a quien escucha, distinguir la fuente del mismo, por ejemplo si es un violín o un piano.

4. Duración. Es el tiempo que demora un sonido.

Clases de sonidos de la percusión

En conclusión, percutiendo las distintas regiones del cuerpo es posible obtener los siguientes sonidos:

Claro pulmonar o Resonancia normal. Sonido obtenido cuando se percute sobre el tórax y resulta de la vibración del aire dentro del parénquima pulmonar, normalmente es un sonido de intensidad fuerte, de tono bajo y de duración prolongada.

Timpanismo. Sonido que se obtiene cuando se percute sobre un órgano que contiene aire como el estómago e intestino. El timpanismo recuerda un tambor afinado, es más resonante que el sonido claro pulmonar, y su intensidad, tono y duración son variables, su característica acústica es la de ser musical y rico en sobretonos.

Hiperresonancia.Se obtiene cuando se percuten zonas cuyo contenido de aire está aumentado, por ejemplo cuando se aumenta la entrada del aire al pulmón en el caso patológico del neumotórax; el sonido se caracteriza por ser más fuerte, más grave y más prolongado que el sonido claro pulmonar, pero desprovisto de carácter musical.

Sonido mate.Se obtiene cuando se percuten órganos sin aire, músculos y vísceras macizas como hígado y bazo. Es un sonido débil, apagado, de tonalidad alta y duración breve. El sonido mate es la completa y absoluta ausencia de resonancia y se oye con dificultad y sólo a cierta distancia.

Sonido submate. Es el sonido que se obtiene cuando se percute un órgano macizo que se encuentra cubierto parcialmente con aire, como sucede con el hígado cubierto por el borde inferior del pulmón —se escucha al golpear aproximadamente entre el quinto y sexto espacio intercostal derecho—. Su tono es menos elevado que la matidez.

Procedimiento, utilidad y métodos de la percusión

Procedidmientos para la percusión

A continuación se enumeran los pasos de la percusión:

1. Aplicar con fuerza, por su cara palmar, el dedo índice o medio izquierdo  plexímetro— y ejercer presión en la falange distal; los otros dedos permanecen ligeramente elevados de la superficie que se va a percutir.

2. Percutir en ángulo recto con el dedo índice o medio —plexor— derechos.

3. Golpear la base de la falange distal del dedo plexímetro con la punta del plexor, no con el pulpejo, con un golpe decidido y corto. Es necesario tener las uñas cortas para no lastimar el dedo plexímetro, el golpe debe ser vertical y el dedo que percute debe retirarse inmediatamente. Con este método se obtiene penetración vertical de la onda percutoria, se limita la desviación lateral y se evita el borramiento o disminución del sonido.

4. Ejecutar el movimiento sólo con la muñeca suelta, relajada, conservando el antebrazo rígido e inmóvil. Tan pronto cuando se golpea se retira el dedo percutor, la muñeca vuelve hacia atrás levantando rápidamente el dedo, para evitar que amortigüe el sonido.

5. Golpear de forma ligera, seca, suave y de igual intensidad.

6. Aplicar máximo dos golpes en cada lugar explorado antes de pasar a otro sitio.

7. Realizar la percusión, idealmente, en un ambiente silencioso.

8. Percutir siempre sobre el mismo dedo y con golpes espaciados.

Utilidad de la percusión

La percusión sirve como estudio comparativo, método delimitante y búsqueda topográfica.

Percusión comparativa. Se realiza golpeando a la misma altura gradualmente en determinadas regiones —por ejemplo ambos pulmones—, por delante y por detrás; primero se recorre de arriba hacia abajo un hemitórax y luego

el otro, para entonces percutir las zonas simétricas de ambos lados.

Percusión delimitante. Tiene por objeto hallar los límites entre los tejidos que contienen y no contienen aire; esta percusión se hace siempre desde la zona que contiene aire a la zona más consistente, de menos contenido aéreo y acústicamente vacía; el dedo plexímetro se coloca lo más paralelamente posible al límite esperado. En esta percusión el reconocimiento de cada uno de los sonidos obtenidos se logra con práctica dirigida y constante.

Con la cooperación entre las manos y los oídos: vea, toque, percuta y escuche.

Percusión topográfica. Por este método se delimitan áreas con distintas características sonoras y se desarrolla percutiendo perpendicularmente, yendo del sonido más grave al agudo, aprovechando que el oído humano es

más sensible a los sonidos agudos. Por ejemplo, cuando se determina por percusión el área cardíaca, se inicia desde el claro pulmonar grave hasta el sonido cardíaco más agudo, en forma concéntrica hacia la región precordial, pues la silueta cardíaca tiene la forma de un óvalo ubicado en el pecho, más sobre el hemitórax izquierdo.

Métodos de la percusión

El acto de la percusión se puede realizar por medio de los siguientes métodos:

Percusión inmediata o directa. Se obtiene golpeando directamente la superficie corporal y en especial el tórax; tiene una aplicación restringida y es empleada ocasionalmente para determinar la sonoridad de los lóbulos superiores del pulmón. Ofrece múltiples desventajas: el sonido es de poca intensidad, poco preciso y se necesita de un golpe muy fuerte que ocasiona molestias al paciente.

Percusión indirecta o mediata. En esta técnica se golpea sobre un dedo —casi siempre el índice— de la mano izquierda para los diestros. Este dedo se interpone entre la superficie, o sea que sirve de plexímetro, y el dedo que golpea —casi siempre el dedo medio derecho—. Este último hace de percutor o plexor y se conoce como la percusión dígito-digital de Gerhardt.

Percusión en resorte. Es un procedimiento especial que es útil para demostrar la presencia anormal de líquido en el abdomen. Consiste en flejar el dedo índice o medio de la mano derecha, luego se percute contra la pared abdominal, obteniéndose el desplazamiento en caso de que haya líquido libre en la cavidad peritoneal.

Ortopercusión digital de Plesch Neumann. En zonas como en axila y la región supraclavicular es difícil colocar el dedo plexor en forma plana, para esto el dedo plexímetro se flexiona de modo que su falange terminal quede en ángulo recto con la unión metacarpiana; el extremo del dedo percutor golpea de tal manera que la dirección de éste sea perpendicular al dedo plexímetro

Puñopercusión de Murphy. Es usada especialmente en la evaluación de áreas con hiperestesia en el hígado o en los riñones y se realiza con la cara cubital del puño, dando un golpe firme a la zona o con el borde cubital de la mano, en la región lateral del hemitórax derecho sobre el hígado; si se sospechan alteraciones renales se le pide al paciente que se siente inclinado hacia adelante, al realizar el procedimiento.

Además, la percusión es utilizada en la exploración del tórax —pulmones y corazón— y de abdomen —pared abdominal y órganos como hígado, bazo y riñones.

Auscultación

Es la apreciación, con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se generan en el organismo, sea por actividad del corazón —auscultación cardiovascular—, por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio —auscultación pulmonar— o por el tránsito en el aparato digestivo —auscultación abdominal—. Existen otros fenómenos que pueden escucharse —auscultación fetal.

René Théophile Hyacinthe Joseph Laennec, nacido en Quimper en 1781, vio unos niños con los oídos pegados a los extremos de unos largos pedazos de madera, mientras caminaba un día por los pasillos de Louvre, que trasmitían el sonido de pequeños golpes dados por clavijas sacudidas en el extremo opuesto; a la mañana siguiente, en su clínica del Hospital Necker, tomó una hoja de papel, la enrrolló y la fijó con un alambre, haciendo un conducto que colocó en seguida en un corazón enfermo. Fue el primer estetoscopio.

La auscultación fue perfeccionada por Skoda, Wintrich, Traube y Gerhardt. Laennec escuchó con su estetoscopio sonidos que nunca antes se habían escuchado o descrito. Fue el creador de las palabras: estertores, broncofonía, pectoriloquia y egofonía. Y Laennec dio un significado excesivo a los soplos de fuelle, muchos de los cuales se sabe hoy en día son fisiológicos más que patológicos.

La audición nos pone en relación con el medio ambiente gracias a la captación de la energía vibratoria llamada sonido, discrimina sus frecuencias y finalmente tras  mite la información auditiva hacia el sistema nervioso central.

En todo fenómeno acústico se diferencian tres condiciones fundamentales: intensidad, tono y timbre. La intensidad está en relación directa con la amplitud de las vibraciones, se expresa en decibeles —décima parte de

un Bell—. El tono está en relación con la frecuencia. Ésta corresponde al número de vibraciones por segundo, de las cuales el oído humano percibe el rango de 32 y 16.000 vibraciones dobles por segundo, por debajo del cual se

obtienen vibraciones táctiles y por encima el ultrasonido.

En la práctica se usan las octavas, duplicando el número de vibraciones, y así, se usan para el examen clínico de los tonos: 125-500-1.000-2.000-4.000 vibraciones.

El timbre depende de vibraciones menos intensas y más frecuentes denominadas sobretonos. Los fenómenos acústicos se dividen en tres categorías: tono, sonido y ruido. El tono es el más elemental, constituido por una vibración simple que gradualmente se extingue. El sonido es más complejo, se constituye de vibraciones con un dominante llamado tono fundamental, al cual se agregan otros de mayor frecuencia y menor intensidad llamados sobretonos. Por último, el ruido, fenómeno acústico complejo, está constituido de interferencias de vibraciones de difícil amplitud y frecuencia, con ausencia de un tono fundamental.

En la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor —aparato auditivo—, las características del fenómeno acústico y los métodos y técnicas para escuchar

Métodos de auscultación

Existen dos métodos para auscultar: la auscultación inmediata y la mediata.

1. Auscultación inmediata. Ya no usada. Se realiza con el oído desnudo, ejerciendo cierta presión sobre el cuerpo del examinado, como para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno, formando una cavidad cerrada que facilite la transmisión del sonido al tímpano. Con este método se obtienen ruidos intensos y puros. Mantiene su vigencia para la auscultación de las bases pulmonares en el plano posterior. No es aconsejable por su excesiva proximidad al enfermo y no permite localizar con precisión el sitio de lesión.

2. Auscultación mediata. También llamada indirecta o instrumental, es el método más empleado, en él se interpone el estetoscopio uniauricular o la corneta de Pinard entre el oído y la superficie cutánea. Dicho instrumento tiene forma de corneta acústica que sirve para auscultar, posee una consistencia rígida y actualmente su uso se limita a la ginecología, para la auscultación de ruidos fetales durante el embarazo.

3. Los estetoscopios biauriculares. Existen varios modelos: unos en forma de campana de goma endurecida o metal, otros en forma de copa poco profunda. Los estetoscopios modernos biauriculares poseen las dos piezas juntas, de modo que moviendo una pequeña palanca se pueda emplear una u otra, indistintamente. Un buen equipo no debe permitir fugas a través del sistema de conducción.

El tubo del aparato debe tener un diámetro entre 3,2 y 4,8 mm, una longitud mayor de 50 cm y debe estar construido de material algo rígido, muy liso y poco elástico, para evitar roces en el área. Los estetoscopios de campana trasmiten mejor los sonidos de frecuencias más bajas.

Características de la auscultación

Los fenómenos de la auscultación están localizados rigurosamente en el sitio escuchado y en los órganos situados debajo, en una zona semicircular de unos 6 cm de diámetro; rara vez es posible auscultar sonidos propagados desde regiones alejadas.

Se distinguen sonidos gaseosos por la condensación y enrarecimiento del aire que se encuentra en los órganos con aire como los pulmones. Ruidos de líquidos, por variaciones de la corriente en sistemas cerrados como en la circulación y en los bronquios, y por vibraciones de corrientes gaseosas o líquidas contra cuerpos sólidos. En la mayoría de los casos se trata de sonidos de combinación entre gases y líquidos, de gases y sólidos o de líquidos o sólidos.

La auscultación requiere un ambiente silencioso, para evitar interferencias de ruidos externos, y un caldeado, para evitar los ruidos del temblor muscular del paciente.

En la auscultación con estetoscopio, la preferida hoy, lo primero que se debe hacer es probar el instrumento: se frota suavemente la membrana del receptor con lo cual se percibe un fuerte ruido de roce, agudo. Si funciona mal no se oye nada por mala oclusión de las olivas o por pérdida en el sistema de tubos o en los receptores. Es conveniente que la zona a examinar de un individuo se encuentre totalmente descubierta, para evitar los

ruidos producidos por la ropa; por su parte, el examinador debe mantener su cabeza arriba del corazón para evitar la congestión de la cabeza, lo cual disminuye la audición.

Hallazgos auscultatorios

Auscultación pulmonar

La auscultación pulmonar es el procedimiento que con más exactitud permite juzgar el estado anatómico de los bronquios y estructuras pleuropulmonares.

Los fenómenos de auscultación de los pulmones son producidos por los órganos respiratorios y su modificación.

Durante la inspiración, sigue el pulmón al tórax en dilatación y, debido al rápido aumento de la tensión, se producen vibraciones propias del sistema elástico bronquial, seguidas por las del tejido alveolar.

Hay que distinguir la respiración bronquial de la vesicular de los alvéolos pulmonares. La bronquial se explica por las vibraciones propias de las paredes elásticas del bronquio y la columna de aire que encierran estas paredes.

La respiración vesicular, por su parte, se oye en lainspiración y se debe a la elasticidad de las paredes alveolares, al principio flojas, luego rápidamente tensionadas a causa del aire que llega del exterior, lo cual produce fuertes vibraciones. En la espiración hay relajación de las paredes alveolares, con lo cual se pierde la vibración, por tal motivo, durante la espiración no se oye ningún ruido alveolar sobre el pulmón sano.

El ruido respiratorio bronquial es sonoro por la vibración de la columna de aire en el sistema tubular semirrígido del árbol respiratorio, tiene el mismo carácter durante la inspiración y espiración y se oye como un sonido marcado

en la laringe y en la tráquea. Este fenómeno no se oye en los pulmones sanos debido a que el sistema bronquial es mal conductor de sonido dentro del tejido pulmonar y no entra en resonancia.

La auscultación pulmonar se efectúa en las regiones torácicas anterior, lateral y posterior, y en los diversos decúbitos, respirando primero por la boca, luego con la tos y, finalmente, mientras articula con voz llena y cuchicheada.

Auscultación cardíaca

Los fenómenos de la auscultación cardíaca son la expresión de los movimientos sanguíneos a través del miocardio y del aparato valvular. Los ruidos cardíacos se producen por la contracción de la musculatura del corazón y mpor el efecto cinético de la corriente sanguínea sobre las válvulas cardíacas y las paredes vasculares.

Para la auscultación del corazón y de los grandes vasos se requiere de un conocimiento de la dinámica de la circulación dada por:

1. Viscosidad de la sangre.

2. Cantidad de líquido en la unidad de tiempo.

3. Energía cinética del corazón.

4. Diámetro variable del sistema vascular.

5. Fricción de la columna sanguínea contra las paredes vasculares.

 

La auscultación cardíaca es el método clínico de mayor importancia en la semiología médica y la cardiología, se practica en la región precordial, base del cuello y en el epigastrio. También se debe explorar en los diversos decúbitos: dorsal, lateral izquierdo —posición de Pachon—, sentado —posición de Harvey y Azoulay— y, finalmente, de pies y en apnea postespiratoria con diafragma para las frecuencias altas y con la campana para las frecuencias bajas.

Se deben evaluar en forma sistematizada los focos auscultatorios identificando el primer ruido con el pulso radial o carotídeo.

La auscultación de los grandes vasos normalmente se realiza para las arterias carótidas, aorta torácica y abdominal, ilíacas, renales y las femorales.

 

Auscutación gastrointestinal

La auscultación del sistema gastrointestinal se hace preferiblemente en la fosa ilíaca derecha, a la altura de la válvula ileocecal. En el sujeto normal se oyen ruidos abundantes, continuos y suaves con pausas regulares, producidos por la contracción muscular intestinal y la remoción de su contenido aéreo.

Habitualmente se escuchan como “clicks”, gorgoteos fuertes y prolongados denominados borborigmos que aparecen en forma regular, de ahí que presenten variaciones entre 5 y 35 veces por minuto.

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