GUÍA PARA LA INSULINIZACIÓN Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Aunque la insulinización debe ser individualizada, considerando las características de cada paciente, de forma orientativa pueden servir las siguientes recomendaciones:

Elección de la dosis de insulina

Los requerimientos de insulina son muy variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución, grado de resistencia a la insulina,… El criterio más común es el de “tanteo y ajuste progresivo”. En general:

  • DM1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/día, repartidas en un 50-60% de insulina basal (60 % antes desayuno y 40 % antes cena si se utiliza NPH o Detemir, o en dosis única con glargina) y un 40-50% en bolos preprandiales de insulina rápida o análogo ultrarrápido.
  • DM2: 0.3-0.5 UI/kg: 60 % antes del desayuno y 40% antes de la cena. Frecuentemente, los pacientes con DM2 obesos pueden llegar a requerir dosis incluso superiores a 1 UI/Kg para conseguir un control aceptable.
  • En caso de insuficiencia renal, la dosis de insulina, salvo si se utiliza insulina detemir, se reducirá según las siguientes situaciones:
    • Si la depuración de creatinina está entre 10 y 50 ml/minuto administrar el 75 % de la dosis habitual.
    • Si es <10 ml/minuto administrar del 25-50 % de la dosis normal con vigilancia estricta de las glucemias.
    • Si el paciente está sometido a hemodiálisis no hay que dar dosis suplementarias ya que debido al elevado Pm de la insulina no se retiran cantidades significativas ni en hemodiálisis ni en diálisis peritoneal.

ELECCIÓN DEL TIPO DE INSULINA

Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, sin prisas, comenzando primero con las insulinas basales, para más adelante añadir las insulina rápidas o pasar a las mezclas. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar la glicemia preprandiales, pero se observan picos hiperglicémicos después de desayuno y cena, se añade insulina rápida a la dosis de antes de desayuno y antes de cena. Las proporciones recomendadas oscilan en 25-30-50 % rápida y 50-70-75 % de intermedia, pero evidentemente esto va a depender de la composición de la dieta del paciente y su distribución a lo largo del día.

HORARIO COMIDAS

Planificar el tratamiento insulínico en relación con el horario de comida. Hay que establecer dos constantes que interaccionan: el horario de comidas y el de insulina. Recomendaremos las inyecciones de insulina 20-30′ antes de las comidas (en el caso de los análogos ultrarrápidos este periodo se reduce a 5-10´), por lo que es fundamental que los horarios de comidas sean estables y que se hagan tomas intermedias entre las comidas principales. En caso de glicemias preprandiales elevadas (> 180) conviene recomendar que la ingesta se realice 45-60′ después de la inyección. Un horario de comidas aproximado podría ser el siguiente: Desayuno, almuerzo y cena y dos meriendas (media mañana “Tentenpié” y media tarde, adaptándose a las circunstancias individuales:

Considerar actividad profesional y actividad física.

Desde la aparición de los análogos de insulina ultrarrápidos (Insulina Lis-Pro, Aspart o Glulisina) y análogos de perfil basal (Insulina Glargina e Insulina Detemir) no hay que llevar de forma tan estricta el horario de las comidas, pues con ellos se permite que la Diabetes se adapte al paciente y no éste a la Diabetes, de tal forma que al inyectarse análogo lento el cual remeda el perfil basal fisiológico de secreción de insulina endógena, sin picos significativos, permite que el paciente diabético decida en qué momento quiere realizar la ingesta del desayuno, almuerzo y cena, sin tener que tomar tentempiés a media mañana y a media tarde, debido a la falta de picos de acción de los análogos lentos.  Esto mejora la calidad de vida del paciente diabético, a la vez que produce un menor incremento de peso con respecto al tratamiento insulínico clásico utilizando insulina NPH e insulina regular.

 

AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA

Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en las glicemias capilares. El número de determinaciones variará dependiendo de la pauta de insulinización y salvo en los DM1 con pauta intensiva, los “típicos perfiles” de 6 puntos no son necesarios.

  • La dosis de insulina intermedia de la mañana se variará fijándonos en la glicemia de antes de la cena
  • La dosis de insulina intermedia (NPH o NPL) o detemir de la cena se variará fijándonos en la glucemia basal
  • La dosis de insulina glargina, independientemente de si se administra por la mañana o por la noche, se modificará según la glucemia basal.
  • En cuanto al ajuste de la dosis para los análogos rápidos (insulina lis-pro e insulina aspart) se hará a través de la glicemia a las 1,5-2 horas postingesta, teniendo en cuenta que el incremento o decremento hasta encontrar la dosis adecuada debe ser de 1-2 U y esperar al menos 3 controles en varios días para ponerlo en práctica.
  • Las modificaciones en el tratamiento insulínico, tanto para subir como para bajar dosis, se recomienda realizarlo suave y lentamente1- 2 UI cada vez, y esperando a ver la acción en 2-3 controles al menos. Se procurará no realizar ajustes basados en un sólo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (2-3 días en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustes rutinarios del tratamiento).
  • Se cambiará la dosis de una inyección al día cada vez. Iniciar el ajuste tratando de controlar en primer lugar la glicemia basal, cuando ésta esté controlada la de las 2 horas después del desayuno, y así lenta y progresivamente, hasta la última glicemia del día.
  • Ante la hiperglucemia basal persistente deben considerarse dos situaciones:
    • Que se esté produciendo una hipoglucemia nocturna y la hiperglucemia basal traduzca un efecto Somogy: se recomienda determinar la glicemia entre las 2 y las 6 a.m. en 2- 3 días para averiguarlo y si se comprueba habrá que reducir la dosis de insulina de antes de la cena.
    • Si se descarta la hipoglucemia de madrugada, pensaremos que la dosis de insulina de antes de la cena sea insuficiente, por lo que se incrementará la dosis de insulina de antes de la cena o se retrasará a la hora de acostarse.
  • Glucotoxicidad: Debemos tener en cuenta que la hiperglicemia crónica produce dos situaciones adversas
    • Sobre la célula beta lleva a una menor secreción de insulina ante el aumento de la glicemia
    • Sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos a la acción de la insulina (insulinresistencia).

Esta glucotoxicidad desaparece progresivamente cuando se alcanzan cifras de glicemia próximas a la normalidad, disminuyendo por tanto las necesidades diarias de insulina, por lo que puede haber peligro de hipoglucemia.

 

PAUTAS DE INSULINOTERAPIA

La secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglicemia (habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia trata de imitar el patrón fisiológico. Puede emplearse las siguientes pautas:

1. Pauta Convencional:

Una dosis: Se considera una pauta no fisiológica dado que no imita la secreción normal de insulina consistente en una secreción basal continua y unos picos prandiales. Sin embargo ha demostrado claramente su utilidad cuando se utiliza en terapia combinada de insulina más fármacos orales.

  • Dosis única de insulina intermedia, detemir o glargina en el desayuno. Salvo en el caso de la insulina glargina no suele ser la pauta de elección. Puede ser útil en DM2 que mantengan una glicemia basal aceptable ( 140 mg/dl), pero que no tengan buen control a lo largo del día, y en la insuficiencia renal crónica (en estos casos la duración de acción de la insulina intermedia puede alargarse hasta casi 20-22 horas). También puede utilizarse en la hiperglicemia por tratamiento con corticoides. El mayor riesgo de hipoglicemia se presenta en las horas previas a la comida (con NPH), por lo que debe insistirse en el suplemento de media mañana. Cuando se utiliza la insulina glargina suele ser la pauta recomendada cuando se utiliza junto a fármacos orales.
  • Dosis única de insulina intermedia, detemir o glargina antes de acostarse, en aquellos pacientes que presentan glicemias basales elevadas (fenómeno del Alba: hiperglucemia basal, no secundaria a hipoglicemia nocturna). Es la pauta de elección cuando se utiliza insulina combinada con fármacos orales. Una variante de esta pauta es la administración de una mezcla de insulina NPH con rápida o análogo ultrarrápido antes de la cena, indicada en diabéticos con hiperglicemia postprandial en la cena, algo relativamente frecuente en pacientes obesos.

Dos dosis:

  • Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la noche (antes de la cena) de insulina NPH o detemir. Indicada en los pacientes con DM2 que mantienen secreción residual de insulina (reserva pancreática) pero que no tienen buen control metabólico con dieta e hipoglicemiantes orales + una dosis de insulina
  • Dos dosis de insulina mezcla de acción rápida + acción intermedia. Es la más comúnmente indicada para los pacientes con DM2 sin reserva pancreática.

2. Pauta Intensiva:

Se pretende imitar el perfil de secreción de insulina endógena del sujeto normal. Se trata de conseguir un nivel estable de normoglicemia mediante una insulinización basal y la adicción de dosis suplementarias de insulina de acción rápida o ultrarrápida antes de las comidas:

Múltiples inyecciones de insulina: Se administran 3-4 dosis de insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas, y además, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de acción intermedia (antes desayuno y cena) o una dosis de insulina glargina. Es la más indicada en diabéticas embarazadas y en pacientes jóvenes con DM1 en los que el objetivo sea conseguir el más estricto control metabólico. Una pauta que se está empezando a utilizar cada vez más en DM2 en los que se desea una insulinización intensiva, gracia a la aparición de nuevas mezclas, es la administración de una mezcla 50/50 antes de desayuno y comida y una mezcla de 30/70 0 25/75 antes de la cena.

Bombas de Infusión Continua de Insulina: Con indicaciones similares al régimen de múltiples inyecciones, aunque la dosis final administrada suele ser un 20-30 % menor.

 

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