USO Y ABUSO DE LOS ANTIBIÓTICOS

Venezuela es uno de los países con más consumo de antibióticos, mayores tasas de resistencias bacterianas en los patógenos de origen comunitario y exportadora de éstas a nivel mundial, creando un verdadero problema de salud pública. Más del 90% de la prescripción de antibióticos se realiza en atención primaria, y es en este medio asistencial donde su utilización es más incorrecta, relacionada con las indicaciones, la selección del antibiótico, la pauta posológica utilizada, el incumplimiento del tratamiento y la automedicación.

En las enfermedades infecciosas bacterianas, la selección del antibiótico a utilizar dependerá, entre otros, de cual sea el microorganismo más frecuentemente implicado en cada una de ellas y de las resistencias que desarrolla en el tiempo y en cada zona geográfica. El tratamiento empírico se tiene que ajustar a estas peculiaridades.

El desarrollo de resistencias a los antibióticos tiene causas evidentes y en gran medida evitables, siendo las más importantes la automedicación y la utilización inapropiada y excesiva. La elección de un agente antimicrobiano en atención primaria suele ser, en la mayor parte de los casos, empírica. La utilización de guías de práctica clínica y el seguimiento de una metodología que permita ser eficaces y eficientes en un proceso diagnóstico-terapéutico dado permitirá una mejor utilización de los antibióticos.

Actualmente hay comercializados un número importante de nuevos antibióticos con una notable mejora de su espectro y tolerancia, que los hace muy útiles para el tratamiento de infecciones de ámbito hospitalario o en poblaciones seleccionadas. Sin embargo, su uso en la comunidad va más allá de las indicaciones recomendadas y favorece el desarrollo de resistencias y la exposición a la población tratada a un riesgo innecesario de efectos secundarios poco conocidos. A esto se añade un incremento innecesario del costo, más aún cuando existen otras alternativas de tratamiento antibiótico. Por este motivo debe reservarse para situaciones especiales (procesos infecciosos complicados o pacientes con comorbilidad) la utilización de las nuevas quinolonas y macrólidos.

Hay que recordar que muchas de las infecciones atendidas en atención primaria son de origen vírico, y que de entre las de origen bacteriano las que cursan en pacientes sin comorbilidad, son localizadas y autolimitadas, pueden curan espontáneamente sin tratamiento antibiótico. Además, uno de los efectos adversos más importantes relacionado con los antibióticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilización en situaciones no necesarias.

Algoritmo para la selección del tratamiento antibiótico:

1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones complementarias).

2. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo.

3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados.

4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.

5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.

6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.

7. Evaluar la necesidad de remitir al hospital.

8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.

9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.

LAS LEYES FUNDAMENTALES DEL USO DE ANTIBIÓTICOS

1. Cuando se indica un antimicrobiano, debe definirse si se trata de profilaxis, tratamiento empírico o tratamiento documentado, por la clínica o por estudios microbiológicos.

2. Las urgencias infectológicas requieren el uso adecuado de los antimicrobianos empíricos, a fin de modificar el pronóstico de la infección.

3. Antes de indicar un antimicrobiano hay que evaluar si se necesitan estudios microbiológicos para documentar la infección y determinar la sensibilidad del microorganismo involucrado.

4. Para elegir el antimicrobiano, es importante tener en cuenta la procedencia del paciente, categorizar al huésped y la infección, y conocer las características de los diferentes antimicrobianos (farmacocinética y farmacodinamia).

5. La vía oral es muchas veces tan efectiva como la parenteral y ofrece numerosas ventajas (Terapia switch, step-down y secuencial).

6. La eficacia de los tratamientos depende, entre otros factores, de que la concentración del antibiótico en el sitio de la infección exceda varias veces la concentración inhibitoria mínima del microorganismo involucrado durante determinado tiempo. Efecto Post-antibiótico.

7. Cuando se indica más de un antimicrobiano, debe justificarse el uso de la combinación (disminuir la aparición de resistencia, aumentar el espectro, obtener sinergismo o disminuir la toxicidad).

8. La duración del tratamiento está determinada por el tiempo requerido para obtener una eficacia máxima y una tasa de recaídas mínimas.

9. La falta de respuesta al tratamiento debe llevarnos a evaluar, entre otros factores, la etiología de la enfermedad, la posibilidad de resistencia antimicrobiana, la presencia de focos supurativos o cuerpos extraños y el compromiso de materiales protésicos.

10. Los antibióticos pueden usarse para prevenir las infecciones pero sólo en situaciones, clínicas o quirúrgicas, bien definidas.

11. El análisis fármaco-económico es hoy fundamental al elegir un antimicrobiano.

12. La administración de antimicrobianos debe considerar siempre las nuevas modalidades terapéuticas que permitan disminuir costos y aumentar el bienestar.

 QUE DEBEMOS PREGUNTARNOS:

1. ¿Se necesita realmente un antibiótico?. Fiebre no es sinónimo de infección y no todos los pacientes infectados tienen fiebre.

2. ¿Se recolectaron las muestras necesarias antes de iniciar el antibiótico? Éxito es aislamiento del patógeno?.

3. ¿Cuáles son los gérmenes responsables de la infección?

4. ¿Cuál es el sitio de la infección y la severidad de la misma?

5. ¿Si varios antibióticos son efectivos cuál de ellos es el mejor?

6. ¿Es necesario combinar antibióticos?.

7. ¿Hay consideraciones especiales con respecto al huésped?

8. En relación con la evolución: está mejorando?, requiere modificaciones?, fallas en el tratamiento?, duración?.

9. Paciente sin respuesta satisfactoria al tratamiento inicial? ¡Que hacer!.

ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO:

El paciente debe estar en riesgo alto de adquirir una infección o a pesar de que el riesgo sea bajo, su ocurrencia es catastrófica.

La incidencia de la enfermedad que se va a prevenir debe ser lo suficientemente alta en el grupo de riesgo para justificar su utilización.

La quimioprofilaxis debe dirigirse con precisión a agentes infecciosos específicos, los cuales deben ser sensibles al antibiótico empleado.

En la mayoría de las indicaciones, el factor de riesgo que amerita la profilaxis debe estar presente únicamente durante períodos cortos.

Los beneficios de la profilaxis deben ser mayores que el riesgo de generar resistencia y que los efectos secundarios del antibiótico empleado.

La protección es mayor cuando el antibiótico se administra antes o muy poco tiempo después del momento de máxima contaminación tisular.

El antibiótico deber ser administrado por el mínimo tiempo necesario para prevenir la infección.

El antibiótico debe ser seguro, bien tolerado, de fácil administración y costo accesible.

Dr. Salvatore Verlezza

Medicina Interna

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